Behandeling van patiënten met een veneus ulcus cruris

Een veneus ulcus aan het onderbeen, of ulcus cruris venosum, dat niet geneest is een belastend probleem voor patiënt en arts. De arts vraagt zich af of de diagnose klopt, of de behandeling goed wordt uitgevoerd, en of de patiënt de behandeling lastig vol te houden vindt.

Schattingen van de prevalentie van het ulcus cruris venosum in de algemene bevolking variëren van 1,5-3 per 1000 personen.1 De incidentie neemt toe met de leeftijd en is voor mensen ouder dan 80 jaar 20 per 1000.2 Veneuze ulcera worden primair veroorzaakt door verhoogde veneuze druk als gevolg van reflux of obstructie van veneus bloed. Compressietherapie wordt toegepast om de druk te verlagen en is de hoeksteen van de behandeling.3,4 Wondbehandeling in engere zin is ondergeschikt aan de behandeling van het primair lijden.5 Wondbehandeling bestaat uit chirurgisch of mechanisch debridement en uit het creëren van een vochtig wondklimaat met wondbedekkers. Wat betreft de keuze van wondbedekkers is er geen bewijs voor superioriteit van enig middel.6 Deze keuze wordt geleid door de mate van exsudatie van het ulcus.

Bij tweederde van de patiënten zal een veneus ulcus met compressietherapie en lokale wondbehandeling genezen.7 In dit artikel bespreken wij de mogelijke aanvullende behandelingen, als adequate compressietherapie alleen niet meer helpt. Deze behandelingen verdelen wij onder in chirurgische, fysische en biologische interventies.

Literatuuronderzoek

We hebben op 13 juli 2012 systematisch gezocht naar literatuur in PubMed, Embase en de Cochrane Library. Zoektermen voor ‘leg ulcer’ werden gecombineerd met termen voor verschillende soorten therapieën. De zoekactie werd beperkt tot trials en reviews. In totaal vonden wij 3368 artikelen, waarvan er 79 geschikt waren voor dit artikel. Klik hier voor de zoekstrategie en het stroomdiagram van de zoekactie.

Wij laten lokale wondbehandeling met debridement en wondbedekkers buiten beschouwing, omdat deze onderwerpen aan bod zullen komen in de herziening van de multidisciplinaire richtlijn ‘Ulcus cruris venosum’ die naar verwachting in 2013 gereed zal zijn. Voor informatie over pijnbestrijding, medicamenteuze therapie, het voorkomen van een recidiefulcus, leefstijladviezen waaronder mobilisatie, en voor verbeteringen die gericht zijn op de organisatie van de zorg verwijzen wij naar de betreffende Cochrane-reviews en richtlijnen.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling kan worden toegepast om reflux van veneus bloed en daarmee de verhoogde veneuze druk te verminderen. Lokale chirurgische ingrepen bestaan uit standaardwonddebridement, necrotectomie of een ‘shave’-excisie van het gehele ulcus. Bij zeer therapieresistente ulcera kunnen uitgebreidere ingrepen overwogen worden. Als de wondbodem voldoende granulatieweefsel bevat, kan een huidtransplantatie plaatsvinden.

Verminderen van veneuze reflux

Bij insufficiëntie van uitsluitend het oppervlakkige veneuze systeem is behandeling hiervan geïndiceerd, ook als aanvulling op compressietherapie. Het dogma dat veneuze ulcera alleen bij diepe veneuze insufficiëntie voorkomen is onjuist: het ontstaan van een veneus ulcus bij geïsoleerde insufficiëntie van het oppervlakkige veneuze systeem wordt namelijk beschreven in tot 60% van de patiënten.5,8

Oudere studies naar de effecten van strippen en crossectomie van de oppervlakkige stamvarices tonen dat de recidiefvrijeperiode verlengd wordt na genezing van het ulcus.9 De huidige, minimaal-invasieve endoveneuze technieken als laserablatie en radiofrequente ablatie kunnen met tumescente anesthesie uitgevoerd worden; sclerosering van stamvarices met schuim kan zelfs zonder anesthesie plaatsvinden. In prospectieve niet-gerandomiseerde studies lijkt deze aanpak veelbelovend.10 Ook bij oudere patiënten met comorbiditeit zijn endoveneuze behandelingen en sclerosering met schuim goede behandelopties. Sclerocompressietherapie of ambulante flebectomie van lokale varices die draineren op het ulcus kunnen worden ingezet als adjuvante behandeling.11 Vanwege het succes van endoveneuze ablatie van oppervlakkige stamvarices wordt dit tegenwoordig ook toegepast bij patiënten met insufficiënte Vv. perforantes.10

Chirurgische ingrepen in het oppervlakkige veneuze systeem worden soms gecombineerd met een perforantectomie door middel van ‘subfacial endoscopic perforating vein surgery’ (SEPS). De kans op complicaties zoals sensibiliteitsstoornissen en het hoge risico op een recidiefulcus beperken echter de toepassing hiervan.12 Voor insufficiëntie van alleen het diepe veneuze systeem is er nog geen behandeltechniek ontwikkeld die breed inzetbaar is. Klepreconstructie en het inbrengen van biologische kleppen of kunststofkleppen bevinden zich nog in een experimentele fase.

Tot slot kan er tegelijkertijd sprake zijn van een oppervlakkige én diepe veneuze insufficiëntie, zoals bij het posttrombotisch syndroom. Bij deze patiënten moet nauwkeurig afgewogen worden of chirurgische interventie zinvol is.

Lokale ulcuschirurgie

Lokale ulcuschirurgie moet pas overwogen worden als conservatieve behandeling van het ulcus of behandeling van veneuze insufficiëntie niet voldoende effectief zijn. Prospectieve gerandomiseerde studies naar de langetermijneffecten van lokale ulcuschirurgie ontbreken echter. Necrotectomie is een uitgebreidere ingreep dan standaardwonddebridement; deze verlaagt de contaminatiegraad, bespoedigt granulatie en kan bijvoorbeeld plaatsvinden ter voorbereiding op een ‘split-skin graft’-huidtransplantatie. ‘Shave’-excisie van het gehele ulcus volgens de methode van Schmeller met aansluitend een huidtransplantatie, is een optie bij patiënten met diepe veneuze insufficiëntie en ernstige dermatoliposclerose.13

Uitgebreide ulcuschirurgie

Excisie van het ulcus volgens de methode van Homans betekent dat het gehele ulcus, inclusief de fascie en alle omliggende dermatoliposclerose, verwijderd wordt. Deze behandeling kan overwogen worden bij patiënten met zeer therapieresistente ulcera en gelokaliseerde of gecalcificeerde dermatoliposclerose. Een andere mogelijkheid is een paratibiale fasciotomie of fasciectomie. Deze ingrepen zijn belastend voor de patiënt en gaan gepaard met een risico op complicaties, zoals zenuwschade en nabloedingen. Daarom moeten zij gereserveerd blijven voor patiënten met het chronisch veneus compartimentsyndroom en bijvoorbeeld circumferente ulcera met transfasciale necrose.13

Huidtransplantatie

Bij patiënten met een veneus ulcus dat niet geneest kan, op het moment dat de wondbodem voldoende granulatieweefsel bevat, een huidtransplantatie worden uitgevoerd. In de klinische praktijk betreft dit vaak een ‘punch-graft’-huidtransplantatie, maar de meerwaarde hiervan op genezing na 3 maanden kon in een meta-analyse niet worden aangetoond.14 Bij deze huidtransplantatie worden onder lokale anesthesie oppervlakkige – epidermale en dermale – huidbiopten afgenomen, bijvoorbeeld van het bovenbeen of van de fossa iliaca, en los op het wondbed gelegd.15 De procedure heeft de grootste kans op succes als deze tijdens een opname wordt uitgevoerd. Ook kan een ‘split-skin graft’-huidtransplantatie worden uitgevoerd. Het voordeel van de ‘punch-graft’-methode is dat veel dermaal weefsel wordt getransplanteerd dat bestaat uit fibroblasten, capillairen, collageen en andere matrixeiwitten; dit leidt tot een stevig eindresultaat. Daarnaast is de ‘punch-graft’-methode eenvoudig uit te voeren en weinig belastend voor de patiënt.

Fysische behandelingen

Bedrust

Het tijdelijk opheffen van reflux van veneus bloed door middel van bedrust is naar onze mening een heel krachtig therapeuticum bij patiënten met veneuze ulcera. Als de reflux niet gecorrigeerd wordt, is de recidiefkans echter erg hoog.16 Vanwege het huidige beleid van bezuinigingen wordt deze beproefde methode zelden meer toegepast.

Pneumatische compressietherapie

Sommige patiënten willen of kunnen geen therapeutische elastische kousen of zwachtels dragen. Bij hen, maar ook bij patiënten die wel kousen of zwachtels dragen, kan pneumatische compressietherapie worden toegepast om oedeemreductie te bewerkstelligen. Pneumatische compressietherapie bespoedigt de wondgenezing. De meerwaarde van pneumatische compressietherapie als aanvulling op of in plaats van zwachtels of kousen lijkt in de praktijk te bestaan, maar is niet bewezen.17

Bij pneumatische compressietherapie wordt een manchet met meerdere luchtkamers om het been geplaatst, waarin intermitterend lucht wordt gepompt. Overtollig vocht wordt daarmee uit het been gemasseerd, gefibroseerd weefsel wordt soepeler gemaakt en de kuitspierpomp wordt geactiveerd. De duur en de frequentie van de poliklinische behandeling is afhankelijk van de patiënt en diens situatie, maar komt minimaal neer op 2 maal per week gedurende 30-60 min. De belangrijkste indicatie voor pneumatische compressie is lymfoedeem, maar ook bij allerlei andere vormen van oedeem is deze patiëntvriendelijke methode inzetbaar. Voor oedeem bij veneuze ulcera heeft pneumatische compressietherapie in de praktijk een duidelijke meerwaarde. Door een snelle afname van het oedeem kan het aantal poliklinische bezoeken worden gereduceerd en een elastische kous al na korte tijd worden aangemeten.

Negatieve-druktherapie

Negatieve-druktherapie, of vacuümtherapie, wordt de afgelopen 20 jaar in gezet bij patiënten met ulcera – inclusief veneuze ulcera – die slecht genezen.18 Alhoewel diverse studies positieve resultaten melden, is er vanwege methodologische tekortkomingen geen bewijs van hoog niveau voor de meerwaarde van negatieve-druktherapie.19 Bij patiënten met veneuze ulcera die slecht genezen is het inzetten van deze therapie ons inziens toch de moeite waard.

Bij negatieve-druktherapie wordt het ulcus bedekt met een wondvuller met eroverheen een transparante folie. Het folie is met een drain verbonden aan een opvangbeker en een vacuümpomp. Stimulatie van de wondgenezing is gebaseerd op versnelling van angiogenese en granulatie en op verlaging van de bacteriële contaminatiegraad door het constant afzuigen van wondvocht. In de dagelijkse praktijk wordt negatieve-druktherapie klinisch of poliklinisch ingezet, bijvoorbeeld als voorbereiding van het wondbed op een huidtransplantaat. Er zijn lichtere en makkelijker te dragen apparaten voor in de thuissituatie. Voor de oudere patiënt kunnen de omvang en het gewicht van deze apparaten echter nog te bezwaarlijk zijn.

Andere fysische behandelingen

In de zoektocht naar effectieve en kosteneffectieve niet-invasieve behandelingen is er een scala aan nieuwe technieken bestudeerd.20 Dit betreft bijvoorbeeld behandeling met hyperbare zuurstof, ultrageluid, extracorporele shockwave (ESWT), laser, elektrostimulatie en elektromagnetische stimulatie. Van geen van deze strategieën is het werkingsmechanisme volledig opgehelderd en bewijs voor effectiviteit ontbreekt voor de behandeling van patiënten met een veneus ulcus aan het onderbeen.

Biologische behandelingen

Bij wondgenezing vindt er een complexe interactie plaats tussen cellen, groeifactoren, cytokines en chemokines. Cel- en weefseltechnologieën (‘tissue engineering’) grijpen in op deze interactie en hebben als doel de beschadigde huid te vervangen of het regeneratieve vermogen van de huid te induceren. Behandelingen op basis van tissue engineering zijn meestal erg kostbaar, terwijl de effectiviteit en de kosteneffectiviteit veelal (nog) niet zijn bewezen.21 Wel is het bekend dat een snellere wondgenezing belangrijk is voor de kwaliteit van leven van patiënten en voor het inperken van de gezondheidszorgkosten.

Aanvankelijk zijn er studies van beperkte methodologische kwaliteit gedaan naar bijvoorbeeld herhaalde periveneuze injectie van recombinant-humane ‘granulocyte-macrophage colony-stimulating factor’ (GM-CSF) en naar applicatie van recombinant-humane ‘keratinocyte growth factor-2’ (KGF-2), ‘platelet-derived growth factor’ (PDGF) en autoloog ‘platelet lysate’.20 Deze studies toonden geen of slechts een bescheiden effect. Later werd de focus gelegd op levende cellen zoals fibroblasten en keratinocyten in de vorm van huidconstructen. Hierbij is de hypothese dat levende cellen en constructen zich slim gedragen en zich aanpassen aan het micromilieu van het ulcus. Zij kunnen voldoende groeifactoren, cytokines en chemokines op het juiste moment produceren, extracellulaire matrixeiwitten uitscheiden en directe wondbedekking geven. Een Cochrane-review uit 2010 oordeelde dat de effectiviteit bij de behandeling van patiënten met veneuze ulcera met levende keratinocyten of fibroblasten nog onvoldoende bewezen is.14 Er vindt echter veelbelovend onderzoek plaats naar wondgenezing met onder andere celsprays en stamcellen die geoogst worden uit vetweefsel.22

Autologe en allogene huidconstructen zijn er in 3 categorieën: epidermale substituten, dermale substituten met een populatie fibroblasten, en substituten met een volledige huiddikte. Van een allogeen huidconstruct van volledige dikte (2 huidlagen) is aangetoond dat deze de genezing significant verbetert vergeleken met een eenvoudige wondbedekker bij patiënten met een veneus ulcus die allen tevens compressietherapie kregen.23 Een voordeel van autologe en allogene huidconstructen ten opzichte van klassieke huidtransplantaten is reductie of afwezigheid van een tweede wond op de donorplaats. Een nadeel is echter dat vrijwel alle huidconstructen allogene cellen bevatten, die leiden tot afstotingsreacties. Daarom zijn er meerdere applicaties nodig om de wondgenezing te stimuleren. In Europa is nog geen enkel huidconstruct goedgekeurd. In een klinische pilotstudie met autoloog gekweekte huid van volledige dikte werd een snellere wondgenezing van therapieresistente ulcera aangetoond na eenmalige applicatie.24 Momenteel loopt een studie met dit huidconstruct in Nederland.

Consequenties voor de praktijk

Veneuze ulcera aan de onderbenen die niet genezen vormen een belastend probleem voor arts en patiënt. De behandeling van patiënt met een veneus ulcus is maatwerk, met oog voor de kwaliteit van leven, behoud van functie van de benen en dagelijks functioneren. Het primair lijden betreft de verhoogde veneuze druk en deze dient te worden gereduceerd met compressietherapie. Het is aangetoond dat voor het bewerkstelligen van adequate compressie specifieke scholing is vereist.1,25 Patiënten met insufficiëntie van het oppervlakkige veneuze systeem dienen daarnaast – indien mogelijk – middels minimaal-invasieve therapie behandeld te worden. Als slechts geavanceerde wondbehandeling wordt toegepast, is de kans op blijvend succes klein.

Verwijzing naar de dermatoloog, chirurg of vaatchirurg is geïndiceerd voor het objectiveren van de veneuze origine van het ulcus met bijvoorbeeld duplexonderzoek en wanneer het ulcus met een adequaat regiem van compressietherapie, debridement en wondbedekkers geen genezingstendens vertoont. Bij het eerste consult wordt meestal direct duplexonderzoek gedaan, waarna een behandelplan kan worden opgesteld. Wij hebben de indruk dat stagnerende wondgenezing in de praktijk vaak berust op inadequate compressietherapie. Compressietherapie die vakkundig wordt toegepast leidt veelal alsnog tot genezing, ook zonder geavanceerde wondbehandelingstechnieken.

Bij patiënten met therapieresistente veneuze ulcera kan bovendien ook voor (nog) niet-gevalideerde chirurgische, fysische of biologische interventies gekozen worden. Eventueel kunnen deze patiënten verwezen worden naar een ziekenhuis waar expertise is op het gebied van deze technieken of waar wetenschappelijke studies lopen.

Leerpunten

• Een veneus ulcus kan ontstaan bij geïsoleerde insufficiëntie van het oppervlakkige veneuze systeem.

• Adequate compressietherapie vereist specifieke scholing.

• Bij tweederde van de patiënten zal een veneus ulcus door goede compressietherapie en lokale wondbehandeling genezen.

• Minimaal-invasieve behandeling van het oppervlakkige veneuze systeem lijkt een snellere genezing van een veneus ulcus te bewerkstelligen.