Voedseladditiva en hyperactief gedrag bij kinderen

Utrecht, februari 1991,

Graag willen wij enige kanttekeningen plaatsen bij het artikel van Van Elburg en Douwes (1991;60-3). Hierin wordt de suggestie gewekt dat bij kinderen zonder atopische constitutie of aantoonbare voedselallergie (VA) er ook geen sprake kan zijn van voedselintolerantie (VI). Als deze benadering gehanteerd wordt, vrezen wij dat een (onbekend) aantal patiënten met VI niet herkend wordt. Uit eigen waarneming weten wij inmiddels dat er wel degelijk een geïsoleerde VI kan bestaan, dus zonder atopische achtergrond, hoewel VI vaker lijkt voor te komen in combinatie met atopie en (of) VA. Deze VI kan zich uiten in eczeem, urticaria, darmklachten, benauwdheid, doch ook in gedragsklachten, al of niet in combinatie met andere verschijnselen. Voorts wordt in het artikel gesteld dat, conform de aangehaalde literatuur, alleen door middel van ‘double-blind placebo-controlled’ provocatieonderzoek (DBPCP) de samenhang tussen voeding en gedragsklachten kan worden bevestigd. In het geval een positieve reactie op DBPCP uitblijft, wordt geen waarde toegekend aan de door de ouders of leerkracht waargenomen verandering van het gedrag, hoe zorgvuldig ook geregistreerd.

Hoewel DBPCP een zeer objectieve graadmeter kan zijn voor de diagnostiek van VI, worden met name in het consensus-rapport Voedselovergevoeligheid enkele kanttekeningen geplaatst bij de interpretatie van DBPCP-resultaten. Zo kunnen late reacties, een verkeerde testdosis, onjuist gekozen testmateriaal of – in een aantal gevallen – provocatie met een enkelvoudige stof leiden tot een foutieve conclusie. Hoewel in enkele studies met verschillende van deze factoren rekening is gehouden, willen wij vooral de kans op late reacties (later dan 4 uur) benadrukken, waardoor een positieve reactie bij kortdurende observatie gemakkelijk kan worden gemist. Ook lijkt een frequent en herhaaldelijk gebruik van (combinaties) van additiva door een summatie-effect uiteindelijk te kunnen leiden tot klachten (soms pas na 1 à 2 weken). Deze situaties zijn niet goed met DBPCP te bevestigen. Men zal daartoe zijn toevlucht moeten nemen tot de eveneens in het consensus-protocol aangegeven bulkprovocatieprocedure.

Als laatste willen wij graag reageren op de opmerking dat het gebruik van een additievenvrije of -arme voeding alleen zinvol is voor de zeldzame patiënt met een door DBPCP aangetoonde VI. In het kader van gezonde voeding is het aan te bevelen om het gebruik van additieven in de voeding met name bij kinderen te beperken. Additievenrijke voeding is doorgaans niet alleen rijk aan additieven, doch bevat daarnaast vaak veel mono- en disacchariden, (verzadigd) vet en zout en een groot aantal andere toevoegingen. Lange-termijneffecten van additiva, zowel in combinatie als gecumuleerd toegepast, zijn juist bij hiervoor gepredisponeerde personen nog onvoldoende onderzocht om over hun veiligheid definitieve uitspraken te kunnen doen. Een terughoudend gebruik van voedingsmiddelen rijk aan additieven komt ons daarmee als zinvol voor, ook wanneer van VI geen sprake is.

Amsterdam, maart 1991,

Wij hebben in ons artikel niet gesteld dat voedselintolerantie (VI) uitsluitend voorkomt bij kinderen met een atopische constitutie. Wel lijkt VI vaker voor te komen bij kinderen met dan zonder atopie. De mogelijkheid van een geïsoleerde VI wordt door ons zeldzaam geacht, maar niet uitgesloten (1991;60-3). Wij willen graag aannemen dat Voerman-Luiting et al. uit eigen waarneming gevallen van geïsoleerde VI hebben gezien. Deze verdienen echter gepubliceerd te worden. Helaas ontbreken goed gedocumenteerde gevallen in de literatuur.

Hoewel de kanttekeningen bij de interpretatie van DBPCP-resultaten de theoretische mogelijkheden betreffen, bestaan hierover evenmin literatuurgegevens. Tegen de nadruk die de briefschrijvers leggen op de mogelijkheid van late reacties en herhaald gebruik van additiva, pleiten de bevindingen van Williams et al. Na een periode van 5 weken met het Feingold-dieet ondergingen 26 hyperactieve kinderen van 6-12 jaar gedurende perioden van 1 week een provocatietest met 9 kleurstoffen. Alleen medicatie deed het gedrag van de kinderen significant verbeteren, onafhankelijk van het feit of deze gecombineerd werd met het gebruik van additiva of een placebo.1

De algemene aanbeveling tot een terughoudend gebruik van voedingsmiddelen die veel hulpstoffen bevatten, appelleert aan gevoelens over gezond voedsel, maar gaat voorbij aan het feit dat histamine-vrijmakers en vaso-actieve stoffen, die dezelfde effecten kunnen hebben als toevoegingen, van nature in voedingsmiddelen voorkomen.2 Wij onderschrijven de mening dat onderzoek naar de veiligheid van additiva wenselijk is (voor zover dit niet al plaatsvond). Zolang schadelijke effecten niet zijn aangetoond, is een gegeneraliseerd advies onzes inziens misplaatst. Dergelijke niet onderbouwde adviezen leiden de aandacht af van een publiek dat toch al weinig geneigd is om wel gefundeerde adviezen over gezonde voeding te volgen.3

Rotterdam, februari 1991,

De collegae Van Elburg en Douwes pleiten ervoor slechts dan de diagnose ‘hyperactief gedrag door voedselintolerantie’ te stellen, wanneer deze samenhang door ‘double-blind placebo-controlled’ provocatieonderzoek (DBPCP) is bevestigd (1991;60-3). Liever dan ouders door een afwijzende houding richting ‘alternatief circuit’ te drijven, begeleiden zij het diagnostisch proces zelf om op die manier te voorkomen dat onnodige dieetregels worden gecontinueerd en om er zorg voor te dragen dat ouders hulp krijgen van een psycholoog of kinderpsychiater. Ik wil deze benadering van harte ondersteunen en er een kinderpsychiatrische zienswijze aan toevoegen.

Voordat ouders met hun hyperactieve kind de kinderpsychiater opzoeken, hebben zij vaak zelf al gezocht naar een samenhang tussen voeding en gedrag. Er wordt veel gebruik gemaakt van het testdieet van de Vereniging BAS, veelal zonder deskundige begeleiding. Regelmatig komt het voor dat een testdieet in volle omvang is gecontinueerd, omdat men er niet achter kwam welk voedseladditief ‘de schuldige’ was. Om te voorkomen dat ik als kinderpsychiater een dergelijk beleid ongewild sanctioneer, begeleid ik dergelijke testdieetpogingen graag zelf voor zover het de meningsvorming van de ouders over het gedragseffect betreft. In de meeste gevallen wordt na drie weken geen effect gezien. De mogelijkheid is dan wel onderzocht, en nu kan alle aandacht worden gegeven aan het kinderpsychiatrisch behandelplan. Wordt wel een dieeteffect verondersteld, dan verwijs ik het kind voor nadere diagnostiek door naar een meer ter zake kundige.

In twee jaar heb ik 109 patiëntjes, die ondanks adequate opvoedkundige zorg ernstig dysfunctioneerden door hun hyperactiviteit, in trialverband medicamenteus behandeld (dubbelblind, placebo-gecontroleerd, clonidine of methylfenidaat). Voordat met medicatie werd begonnen, ging ik na welke ervaringen ouders hadden met de toepassing van een eliminatiedieet. De 109 kinderen waren opgedeeld in twee groepen: (1) Hyperactieve kinderen met tics (n = 32) of een aan autisme verwante contactstoornis (n = 5), (2) Hyperactieve kinderen zonder tics of verwante contactstoornis (n = 72).

In de eerste patiëntengroep had 38% van de ouders een testdieet geprobeerd en het had naar hun mening effect bij 11% (n = 4). Voor de tweede groep waren de percentages 58 (geprobeerd) en 22 (n = 16) effect. Bij de overige kinderen waren er anamnestisch geen aanwijzingen voor een samenhang tussen voeding en gedrag. Bij 6 van de 20 ‘positieve’ kinderen was er tevens sprake van constitutioneel eczeem en (of) CARA. Alle 20 kinderen bleven met dieet zodanige gedragsproblemen tonen dat deelname aan een medicatie-trial zinvol bleef. Zolang geen nader onderzoek heeft plaatsgevonden door middel van DBPCP, is niet te zeggen hoe sterk de bijdrage is van een placebo-effect. In medicatie-trials bij hyperactieve kinderen wordt over het algemeen met placebo een klinisch zinvolle verbetering gevonden bij 15-25% van de patiënten. Mijn indruk is evenwel, dat er wellicht toch hyperactieve kinderen zijn bij wie enigerlei vorm van voedselintolerantie een bijdrage kan leveren aan de gedragsproblemen. Ook om dieetexcessen, maar ook om allerlei onduidelijkheid en onzekerheid te voorkomen, is voor deze kinderen aanvullend onderzoek gewenst, zoals deskundig opgezette en begeleide DBPCP's.