Gunstige invloed van een standaardeliminatiedieet op het gedrag van jonge kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD), een verkennend onderzoek

Amsterdam, januari 2003,

Over het onderzoek van Pelsser en Buitelaar naar de gunstige effecten van een eliminatiedieet bij jonge kinderen met ADHD (2002:2543-7) schreef ik een artikel in Het Parool,1 hetgeen leidde tot een lange ingezonden brief van mevrouw Pelsser aan de krant (d.d. 29 december 2002). Deze brief werd, wegens ruimtegebrek, niet geplaatst, maar een passage is wellicht interessant voor nadere wetenschappelijke discussie. Zij schreef: ‘Het dieet is zeker streng, maar niet zo streng als beweerd wordt in het artikel. Elke dag koekjes, elke dag sap, elke dag ook iets anders lekkers, zoals popcorn, chips of een lolly, dat is zeker wel te doen. Een strenger dieet is te zwaar, zo bleek tijdens het onderzoek, want in eerste instantie werd tijdens het onderzoek wel een strenger dieet gehanteerd. Wat bleek: van de eerste 10 deelnemers stopten er 5 in de loop van het dieet. Vervolgens werd het dieet versoepeld: van de volgende 30 deelnemers stopten er slechts 4 (13%) voortijdig met het dieet.’

Dit roept 2 vragen op. Kennelijk werd het protocol tijdens het onderzoek nog gewijzigd. Daarover staat niets in het artikel. Integendeel, er wordt uitdrukkelijk gemeld: ‘Alle kinderen volgden dezelfde test.’ Ook blijken snoepjes en snacks tot het dieet te behoren. Daarvan werd evenmin melding gemaakt. Daardoor blijft onduidelijk wanneer en op wiens gezag dit lekkers werd gegeven en hoe de onderzoekers hebben gecorrigeerd voor de mogelijke effecten van bekrachtiging en straf.

Amsterdam, februari 2003,

Pelsser en Buitelaar (2002:2543-7) beschrijven een gunstig effect van een standaardeliminatiedieet op het gedrag van jonge kinderen met ADHD. Hoewel wij het initiatief om onderzoek te doen naar dieetinterventie bij dit probleem bij jonge kinderen waarderen, menen wij toch enkele kanttekeningen te moeten maken bij de onderzoeksopzet. In 1991 beschreven wij in dit tijdschrift de resultaten van een uitgebreid literatuuronderzoek naar het effect van eliminatie van additiva op het gedrag van kinderen met ADHD.1 Een van de voorwaarden voor goed onderzoek bij dit soort klachten is een dubbelblinde opzet. Deze ontbreekt in het onderzoek van Pelsser en Buitelaar. De uitkomst is hierdoor minder betrouwbaar als gevolg van het subjectieve verwachtingspatroon van ouders en leerkrachten. Zelfs bij een onderzoek met gekruiste opzet ontstaat dit volgorde-effect.2

Een ander bezwaar van de studie van Pelsser en Buitelaar is dat er 23% uitval was, zodat er mogelijk een selectie heeft plaatsgevonden ten gunste van de dieetinterventie. Voorts is het effect op het gedrag bij slechts de helft (15/31) van de kinderen door zowel de ouders als de leerkrachten gescoord.

Bijna alle kinderen hadden een of meer lichamelijke klachten bij aanvang van de studie. Onduidelijk is of er een organische verklaring voor de klachten was. Alle kinderen met 3 of meer lichamelijke klachten toonden een gunstig effect van het eliminatiedieet, hetgeen een (belangrijke) rol van deze lichamelijke klachten op het gedrag suggereert.

Het gunstige effect van een ‘few foods’-dieet op de symptomen van ADHD dat Pelsser en Buitelaar constateren, wordt ons inziens eerder bepaald door het verwachtingspatroon van ouders en leerkrachten dan door het dieet op zich. In de afgelopen 10 jaren is het aantal publicaties over voedingsinterventies bij ADHD aanzienlijk afgenomen. Kennelijk realiseren onderzoekers zich dat dit type onderzoek zich moeilijk leent voor ‘evidence-based medicine’.

Eindhoven, februari 2003,

Van Elburg en Douwes wijzen terecht op hun literatuuronderzoek naar het effect van eliminatie van additiva. Halverwege de jaren tachtig vond echter een belangrijke omslag plaats betreffende de onderzoeksmethode naar de invloed van voeding op hyperactief gedrag bij kinderen. Tot die tijd werd voornamelijk de invloed van additiva, en dan vooral van kleurstoffen, onderzocht.1 Daarna werden vooral dieetonderzoeken uitgevoerd, waarbij het hele dieet van het kind werd aangepast.2 Deze dubbelblind, placebogecontroleerd uitgevoerde onderzoeken toonden een significant verband aan tussen voeding en gedragsstoornissen, waarbij geen volgorde-effect werd aangetoond.3-5 Ook reageerden in onderzoek van Carter et al. slechts weinig kinderen (4 van de 47 responders) uitsluitend op kleurstoffen met gedragsverslechtering; alle andere responders reageerden op meerdere voedingsmiddelen.3 Deze meervoudige gevoeligheid kan een reden zijn voor het feit dat de kleurstofonderzoeken tot andere resultaten leidden dan de dieetonderzoeken.2 De opmerking over de hoge uitval, namelijk 23% (9/40), is zonder meer terecht.

Ook de reactie van Van Maanen betreft de uitval. Deze werd veroorzaakt doordat de overgang van een normaal voedingspatroon naar het eliminatiedieet een te grote belasting bleek voor ouders: van de eerste 10 deelnemers stopten 5 gezinnen (50%) met het onderzoek, soms al voordat ze met het dieet begonnen waren. Daarom werd een week ingevoerd, voorafgaand aan het eliminatiedieet, waarin het voedingspatroon langzaam maar zeker werd aangepast. Dit had tot gevolg dat van de volgende 30 deelnemers nog 13% de dieetinterventie niet volhield. Dit percentage komt overeen met de bevindingen van vergelijkbaar onderzoek, met een uitval van 9% (6/64).6

Het eliminatiedieet zelf, zoals door Van Maanen wordt gesuggereerd, werd niet gewijzigd. De extraatjes die elke dag waren toegestaan, werden bereid uit de in het artikel genoemde ingrediënten en bestonden uit bijvoorbeeld maïslolly's, perenijsjes, chips, popcorn of zelfgemaakte koekjes.

Veel kinderen die deelnamen aan het onderzoek hadden lichamelijke klachten. Zoals terecht gesteld wordt, sluiten de resultaten van dit onderzoek niet uit dat voeding indirect, via verbetering van deze klachten, invloed heeft op het gedrag. Ander onderzoek geeft echter aan dat kinderen zonder lichamelijke klachten even sterk reageren op dieetinterventie.3 4 Opmerkelijk is dat bijna alle ouders ontkennend antwoordden op de globale vraag of hun kind lichamelijke klachten had; onderzoek naar organische oorzaken was niet verricht. Pas bij gericht vragen bleken deze klachten aanwezig te zijn.2 De samenhang tussen lichamelijke klachten, gedragsstoornissen en voeding zal in het vervolgonderzoek zeker nader onderzocht worden.

Inderdaad is er de afgelopen jaren weinig gepubliceerd over dit onderwerp. Desondanks is het effect van dieetinterventies, in een geselecteerde doelgroep, overtuigend dubbelblind en placebogecontroleerd bewezen,7 en is dieetinterventie, naast medicatie, opgenomen in een behandelprotocol van kinderen met ADHD.8