Consensus voedselovergevoeligheid

Inleiding

Tijdens een op 14 september 1990 gehouden consensusbijeenkomst over voedselovergevoeligheid is door vertegenwoordigers van de verschillende medische wetenschappelijke verenigingen uitgebreid gesproken over zin en onzin van dit enigszins in de mode zijnde ziektebeeld. In het hierna volgende zal ingegaan worden op deze discussie, mede aan de hand van de bij die gelegenheid verschenen syllabus.

Terminologie

Op de bijeenkomst werd besloten de term ‘voedselovergevoeligheid’ (Engels: ‘adverse food reaction’) te gebruiken om aan te geven dat er sprake is van een ongewenste reactie bij inname van een voedingsmiddel, waarbij het optreden van die reactie niet zozeer veroorzaakt wordt door het voedsel als wel door een specifieke eigenschap van de persoon die het tot zich neemt. De term ‘voedselallergie’ wordt meer specifiek gebruikt voor een reactie waarbij het immuunsysteem betrokken is; in de praktijk zal het vaak om een door IgE veroorzaakte reactie gaan. ‘Voedselintolerantie’ is een term ter beschrijving van een abnormale fysiologische respons op ingenomen voedsel of de daarin aanwezige additieven, die niet immunologisch is, maar metabool, farmacologisch, toxisch of idiosyncratisch kan zijn. ‘Voedselaversie’ is een psychologische reactie op een voedingsmiddel, waarbij lichamelijk klachten worden veroorzaakt door emoties die geassocieerd worden met het voedsel en niet door het voedsel zelf.

Mechanismen

Er kunnen verschillende mechanismen een rol spelen bij het klinisch manifest worden van voedselovergevoeligheid. Waarschijnlijk zijn de belangrijkste:

– door IgE veroorzaakte mestceldegranulatie;

– niet door IgE veroorzaakte mestceldegranulatie;

– vertraagd-type-overgevoeligheid (T-cel-afhankelijk);

– directe werking van mediatorstoffen die in het voedsel aanwezig zijn (bijvoorbeeld histamine) op de daarvoor speciaal gevoelige weefsels;

– enzymdeficiënties in het maag-darmkanaal, waardoor specifieke verteringsstoornissen ontstaan.

Veel onduidelijkheid heerst over het veronderstelde overgevoeligheidsmechanisme met betrekking tot kleurstoffen, conserveermiddelen, stabilisatoren en verdikkingsmiddelen (wel samengevat als ‘additiva’). In een aantal gevallen lijkt het hier te gaan om niet door IgE veroorzaakte reacties van mestcellen. Dit is voorstelbaar in het geval van urticaria of bronchusobstructie, maar onduidelijk is of en hoe eventuele gedragsveranderingen door het gebruik van deze stoffen zouden kunnen ontstaan. Hoewel in brede kring argwaan bestaat ten opzichte van vele voedseladditiva, zijn in feite voornamelijk reacties gerapporteerd op azokleurstoffen, benzoaten, sorbaten, sulfiet en glutamaat.1 Gezien het feit dat intolerantie ten opzichte van kleurstoffen soms gepaard gaat met reacties op acetylsalicylzuur, is overwogen of dergelijke kleurstoffen (bijvoorbeeld tartrazine) zouden kunnen interfereren met het prostaglandinemetabolisme. Overtuigende bewijzen hiervoor zijn niet geleverd. Wel is aangetoond dat een aantal kleurstoffen de membraanpermeabiliteit en andere functies van neuronen kan beïnvloeden.2

Klinische manifestaties

De klinische manifestaties van voedselovergevoeligheid zijn zeer verschillend en variëren met de leeftijd. De klachten beperken zich zeker niet tot de tractus digestivus. Op de zuigelingenleeftijd zijn darmkolieken, eczeem en angioneurotisch oedeem waarschijnlijk de meest voorkomende aandoeningen. Bij kleuters lijken aandoeningen van de onderste en bovenste luchtwegen in sommige gevallen verband te houden met voedselovergevoeligheid. In incidentele gevallen zouden gedragsveranderingen door additiva kunnen worden uitgelokt;13 dan wordt gesproken van ‘attention deficit syndrome’ (ADS). Bij kinderen met atopie is vaak moeilijk uit te sluiten dat eventuele gedragsveranderingen door jeuk of dyspnoe worden veroorzaakt. Bij oudere kinderen en volwassenen kan voedsel verergering van constitutioneel eczeem veroorzaken, evenals van urticaria of CARA-klachten. Anafylactische reacties worden waargenomen na het nuttigen van koemelk, noten, pinda's of vis. Deze anafylactische reacties worden soms gefaciliteerd door lichamelijke inspanning. In de literatuur wordt ten slotte in verband met voedselovergevoeligheid melding gemaakt van otitis media, glottisoedeem, gewrichtsklachten, nieraandoeningen, stomatitis aphthosa en vele andere aandoeningen.13

Het vÓÓrkomen van voedselovergevoeligheid

Gegevens over het vóórkomen van voedselovergevoeligheid onder de Nederlandse bevolking zijn niet bekend. Evenmin zijn betrouwbare gegevens uit onderzoek in de huisartsenpraktijk voorhanden. In het buitenland zijn op beperkte schaal enquêtes ingesteld naar het voorkomen van voedselovergevoeligheid na het gebruik van voedsel. Wat betreft voedselallergie wordt bij volwassenen gesproken van 0,2 tot 1 van de populatie. Bij kinderen ligt dit percentage hoger.1 Voor zover thans bekend, worden de hoogste prevalenties gevonden bij jonge kinderen met constitutioneel eczeem. De prevalentie van voedselintolerantie is evenmin met zekerheid bekend. De gegeven aantallen variëren van één tot enkele tienden van procenten. Bij ongeveer een derde van de patiënten met chronische urticaria worden bij provocatie positieve reacties gevonden op één of meerdere additiva. De meest genoemde uitlokkende additiva zijn tartrazine en andere azokleurstoffen, benzoaten, butylhydroxyanisol-butyl-hydroxytolueen en anatto. Een aantal van de hiervoor overgevoelige patiënten bleek ook intolerant voor acetyl-salicylzuur te zijn. Bij CARA-patiënten worden sterk uiteenlopende percentages opgegeven, waarschijnlijk mede afhankelijk van de patiëntenselectie; de gegeven aantallen variëren van 1 tot ongeveer 25 van de onderzochte populatie. De meest genoemde uitlokkende stoffen zijn sulfiet, azokleurstoffen en benzoëzuur. In tegenstelling tot wat bij voedselallergie het geval is, lijken de intolerantiereacties op de kinderleeftijd niet vaker voor te komen dan op volwassen leeftijd. Zowel voedselallergie als voedselintolerantie kan van voorbijgaande aard zijn.

Diagnostiek

Essentieel bij de diagnostiek van voedselovergevoeligheid is de inschatting van het mechanisme dat de klachten van de patiënt teweegbrengt. Indien aannemelijk is dat een door IgE veroorzaakt mechanisme een rol speelt (op grond van voorgeschiedenis, familie-anamnese, type allergeen, gevoeligheid voor inhalatie-allergenen), wordt primair getracht de anamnese door middel van huidtests en ‘radioallergosorbent tests’ (RAST) te bevestigen. Een positieve anamnese en een sterk positieve uitslag van de RAST of de huidtest wordt in de regel en met name bij kinderen als voldoende bewijs voor voedselallergie beschouwd. Een negatieve RAST-uitslag sluit voedselallergie echter niet uit. Bij zwak positieve of negatieve testuitslagen dient gescreend te worden met een serie van voedselallergenen. Als uit dit onderzoek geen relevante informatie naar voren komt, wordt een eliminatie van alle verdachte voedingsmiddelen uit het dieet uitgevoerd, gevolgd door een zo mogelijk dubbelblinde provocatie met verdachte voedingsmiddelen. In veel gevallen is dubbelblinde provocatie niet goed mogelijk, omdat het contact van het allergeen met de oropharynx nodig is om de symptomen tot uiting te brengen (bijvoorbeeld bij het ‘oral allergy syndrome’) of omdat de provocatiedosis groter is dan redelijkerwijs in de vorm van capsules kan worden toegediend. Ook kan dubbelblinde provocatie onmogelijk zijn indien het voorbereidingsproces voor verwerking van voedingsmiddelen in capsules tot denaturatie van de allergene eiwitten zou leiden; dit is bijvoorbeeld het geval bij appel. In dergelijke gevallen wordt een ‘open provocatie’ uitgevoerd waarbij getracht wordt het onderzoek zoveel mogelijk met objectieve, fysiologische of biochemische variabelen te onderbouwen.

Indien er een vermoeden van voedselintolerantie bestaat, wordt primair een proefeliminatie uitgevoerd. Indien deze tot verbetering leidt, vindt vervolgens een dubbelblinde provocatie plaats. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een set met verschillende doses additieven, die thans commercieel verkrijgbaar is. Indien de eliminatie-provocatie geen duidelijk resultaat oplevert, kan eventueel nog een ‘open bulk-provocatie’ verricht worden, waarbij patiënten extra veel van de verdachte voedingsmiddelen consumeren terwijl bepaalde fysiologische of biochemische variabelen (piekstroomsterkte, methylhistamine-uitscheiding in de urine et cetera) worden gecontroleerd en een symptoomscore wordt bijgehouden. Vooral bij het vermoeden van een intolerantiereactie is het van belang steeds een open oog voor de differentiële diagnose te blijven houden.

Wanneer men vermoedt dat het niet verdragen van voedsel op psychologische gronden berust, dient het diagnostisch beleid er primair op gericht te zijn de patiënt niet aan te moedigen in zijn of haar somatische fixatie. Wanneer positieve aanknopingspunten voor psychosociale problematiek aanwezig zijn, kan het zelfs de voorkeur verdienen om geen verdere diagnostiek in somatische zin te verrichten. Indien deze aanknopingspunten ontbreken of onduidelijk zijn, dient zo mogelijk dubbelblinde provocatie te worden verricht, waarbij men de klachten tracht te objectiveren. In bijna alle fasen van de diagnostiek (en therapie) is de hulp van een diëtist onontbeerlijk.

Preventie-adviezen

Het ontstaan van voedselallergie gezien als uitingsvorm van het atopisch syndroom is afhankelijk van genetische factoren en omgevingsfactoren. In een onderzoek bij 7-jarigen was de totale prevalentie van atopie 15; bij kinderen met één aan atopie lijdende ouder 20 en bij kinderen met twee aan atopie lijdende ouders 43. Hadden de ouders identieke uitingen van atopie, dan was de prevalentie 70; wanneer dit niet het geval was, 21.4

Net als bij inhalatie-allergie heerst ten aanzien van de voedselallergie de opvatting dat allergeenbelasting en het doormaken van infecties belangrijke factoren zijn in het ontstaan van de aandoening. Bij pasgeborenen is de grotere permeabiliteit van de darmen een fysiologisch verschijnsel. Koemelkeiwit-allergie komt voor bij 2 tot 3 van alle pasgeborenen. In de loop van de eerste levensjaren ontwikkelt zich echter bij het merendeel van de kinderen een normale tolerantie ten opzichte van koemelkeiwit. Het natuurlijk verloop van de aandoening lijkt parallel te lopen met de ontwikkeling van de mucosale barrièrefunctie van het maag-darmkanaal. Het is niet ondenkbaar dat een allergisch inflammatoir proces op darmniveau een ‘wegbereider’ zou kunnen zijn voor sensibilisatie met andere allergenen. Een eerste preventieve maatregel die kan worden genomen is daarom het advies borstvoeding te geven in de eerste levensmaanden. Toch is de literatuur op dit punt onduidelijk en biedt het geven van borstvoeding zeker geen afdoende bescherming tegen voedselallergie.

Buiten het feit dat de nutritieve samenstelling van borstvoeding bij een goede gezondheidstoestand van de moeder als ideaal kan worden beschouwd en moedermelk een aspecifieke en een specifieke antimicrobiële, antivirale en antiparasitaire activiteit heeft, is borstvoeding niet geheel vrij van voedselallergenen. Zo is het waarschijnlijk mogelijk dat sensibilisatie van de zuigeling ten opzichte van bepaalde voedingsmiddelen optreedt via de borstvoeding. In een recent onderzoek waarbij het effect van voeding op atopie werd onderzocht, volgde een deel van de moeders gedurende de lactatie een dieet; de resultaten waren veelbelovend ten aanzien van het voorkómen van het eczeem op jonge leeftijd.5 Wat de effecten op langere termijn zijn, zal in de toekomst moeten blijken.

Dieetadviezen

Het verstrekken van dieetadviezen voor langere tijd is alleen gerechtvaardigd na afronding van de diagnostiek. Bij voedselallergie wordt gestreefd naar een bijna volledige eliminatie uit het dieet van bepaalde voedingsmiddelen. Bij weinig gangbare produkten levert dit meestal geen problemen op, maar bij alledaagse voedingsmiddelen zoals melk, tarwe en soja wordt dit gecompliceerd en vereist het specifieke kennis. De voedingsmiddelengegevensbank ALBA, ondergebracht bij CIVO-TNO in Zeist, kan een steun zijn voor de diëtist die belast is met de praktische uitvoering van het dieet. Bij voedselintolerantie worden de uitlokkende stoffen aanvankelijk vrijwel volledig uit het dieet geëlimineerd, terwijl later vaak weer een wat liberaler beleid kan worden gevoerd. Bij intolerantie ten opzichte van natuurlijke bestanddelen van de voeding, zoals histamine, kan veelal worden volstaan met eliminatie van produkten met hoge concentraties van de betreffende stof.

Een algemeen probleem is dat er veel onduidelijkheid heerst over de ‘breedte’ van de gewenste eliminatie, dat wil zeggen in hoeverre voedingsmiddelen die kruisreacties vertonen ten opzichte van de te weren stof eveneens vermeden moeten worden. Kruisreacties worden vaak gevonden binnen biologisch verwante species. De bekendste groep kruisreactieve voedingsmiddelen is die van de noten en steenvruchten, waarbij ook kruisreactiviteit bestaat ten opzichte van het stuifmeel van berken. Een andere groep is die van de peulvruchten, waartoe ook de pinda behoort, of bijvoorbeeld de peterseliefamilie. De thans heersende opinie is dat overgevoeligheid ten opzichte van één vertegenwoordiger van een familie niet automatisch betekent dat de hele familie vermeden moet worden. In zekere zin zou bij voedselintolerantie ook gesproken kunnen worden van ‘kruisreactiviteit’ tussen uitlokkende stoffen. Diagnostisch worden vaak diëten voorgeschreven die rigoureus vrijgemaakt zijn van additieven, maar in de therapeutische fase moet toch gewaarschuwd worden tegen ongefundeerde eliminatie van allerhande stoffen met de daaraan verbonden hoge kosten en risico's van deficiënties in de voeding.

De indicatie voor dieet-interventie is mede afhankelijk van de ernst van de aandoening. Bij weinig ernstige aandoeningen, die met eenvoudige lokale therapie behandeld kunnen worden, is een dieet niet altijd aangewezen.

Allergeenvrije voeding

Eigenlijk zijn alleen aminozuurmengsels allergeenvrij en zelfs deze preparaten kunnen bijvoorbeeld sporen van intacte koemelkeiwitten bevatten. Aangezien aminozuurmengsels kostbaar zijn en slecht smaken, zijn uit hydrolysaten van wei-eiwitten of caseïne preparaten samengesteld die een sterk gereduceerde binding vertonen met sera van voor koemelk allergische individuen in vergelijking met het oorspronkelijke produkt. Deze preparaten zijn in het bijzonder geformuleerd voor het gebruik door zuigelingen, maar kunnen met toevoeging van extra calorieën, bijvoorbeeld dextrine-maltose en eventueel vetzuren, ook gebruikt worden door volwassenen. In principe zouden voor koemelk allergische kinderen ook voor humaan gebruik geschikt gemaakte sojamelkprodukten voorgeschreven kunnen krijgen. Het probleem van dergelijke preparaten is echter dat deze zelf ook een vrij sterke allergene werking hebben: bij ongeveer 30 van de patiënten ontstaat na verloop van tijd sensibilisatie ten opzichte van dit nieuwe produkt.

De laatste jaren zijn diverse babyvoedingen op de markt gekomen met het predikaat ‘hypo-allergeen’. De consensuswerkgroep is van mening dat deze term gereserveerd moet blijven voor die produkten die zelden reacties opleveren bij personen met een aangetoonde allergie, bij wie de ontwikkeling van nieuwe allergieën kan worden verwacht. Het toepassen van hypo-allergene voeding dient op goede indicatie te geschieden. Bij de introductie en de verdere begeleiding dient een diëtist ingeschakeld te worden. Hypo-allergene voedingspreparaten worden gebruikt voor de diagnostiek of dienen tot overbrugging wanneer wordt overgegaan op een zo mogelijk veelzijdiger dieet. In sommige gevallen kan door verhitting een reductie van de allergene werking van een voedingsmiddel worden bereikt.

Medicamenteuze therapie

De medicamenteuze behandeling van acute en orgaanspecifieke reacties laten wij hier buiten beschouwing. Wat de secundaire preventieve behandeling betreft, kan men kiezen uit verschillende produkten. Als eerste komt cromoglicaat in aanmerking. Een juiste wijze van toedienen, afhankelijk van de uitingsvorm van de allergie, is erg belangrijk. Bij constitutioneel eczeem is de effectiviteit bovendien pas na langdurige behandeling te beoordelen. Bij sommige patiënten met voedselallergie is cromoglicaat bij incidenteel gebruik (restaurantbezoek) effectief, maar meestal wordt geen volledige bescherming bereikt. In de tweede plaats valt te denken aan de breedspectrumantihistaminica, zoals ketotifen, oxatomide en cetirizine. Deze middelen zijn meestal pas na enige tijd effectief. Aangezien bij veel patiënten met voedselovergevoeligheid het exacte oorzakelijke mechanisme niet bekend is, ontbreekt vaak een specifiek farmacologisch aangrijpingspunt bij voedselallergie en -intolerantie.

In de werkgroep die de consensusontwikkeling voorbereidde, hadden zitting: dr.J.G.R.de Monchy, allergoloog, voorzitter; dr.G.M.Alink, toxicoloog; P.J.Blaauw, longarts; prof.dr.A.F.Casparie, internist, voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad CBO; dr.A.C.Douwes, kinderarts; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad; prof.dr.H.S.A.Heymans, kinderarts; dr.C.M.F.Kneepkens, kinderarts; B.P.M.Martens, dermatoloog; mw.G.Nierop, longarts; dr.A.P.Oranje, dermatoloog; prof.dr.L.Pepplinkhuizen, psychiater; mw.R.A.S.Phaff, allergoloog; mw.J.Potjewijd, arts; dr.E.Rijntjes, KNO-arts; S.Stapel, immunoloog; dr.A.W.van Toorenenbergen, klinisch chemicus; mw.B.Vlieg-Boerstra, diëtist; prof.dr.Th.B.Voorn, huisarts; prof.dr.E.Young, dermatoloog.