Dames en Heren,
Bij ongeveer 7 van alle zwangerschappen komt een hypertensie-syndroom als complicatie voor.1 In ons land spreekt men in een dergelijke situatie meestal van toxicose. In bepaalde gevallen kan een toxicose gecompliceerd verlopen. Dit wordt pre-eclampsie (dreigende eclampsie) genoemd. Eclampsie is de meest ernstige vorm van toxicose met grote risico's van morbiditeit en sterfte voor zowel de zwangere als het kind. Een overzicht van alle symptomen die kunnen vóórkomen bij toxicose en (pre-) eclampsie wordt gegeven in de tabel.
Het klachtenpatroon van een patiënte met toxicose kan grillig maar ook weinig specifiek zijn; bovendien kan een toxicose zich in betrekkelijk korte tijd ontwikkelen tot een ernstig ziektebeeld. Het niet tijdig herkennen van dit ziektebeeld kan leiden tot uitstel van behandeling, met soms ernstige gevolgen voor moeder en kind.
In deze klinische les vragen wij uw aandacht voor 3 patiënten wier klachten pas in een laat stadium…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 1989,
Schuitemaker et al. wijzen in hun klinische les op het belang van bloeddrukmeting tijdens de zwangerschap (1989;2105-7). Helaas verzuimen zij een aantal in dit verband belangrijke zaken te vermelden.
De bloeddruk daalt in het algemeen in de tweede helft van het eerste trimester en stijgt weer aan het eind van de zwangerschap. De bevinding van een stijgende dan wel te hoge bloeddruk in het derde trimester betekent niet zonder meer dat toxicose of pre-eclampsie bestaat. Er zou ook sprake kunnen zijn van pre-existente hypertensie. Dit onderscheid is vaak moeilijk, indien de bloeddruk voor de zwangerschap nooit gemeten is. Bepaling van het urinezuurgehalte in het serum is dan van nut.1 Dit gehalte is vaak reeds in een vroeg stadium van toxicose/pre-eclampsie verhoogd en gaat vooraf aan het ontstaan van proteïnurie.
Feochromocytoom tijdens de zwangerschap kan sterk lijken op pre-eclampsie. De sterfte post partum is hoog. Daarom dient bij alle vrouwen met verdenking op pre-eclampsie feochromocytoom uitgesloten te worden.1 Omdat bepaling van de vanillylamandelzuur(VMA)-excretie in de urine in deze situatie relatief vaak fout-negatieve uitslagen oplevert, zouden ook de plasmacatecholaminespiegels gemeten moeten worden.
In de klinische les van Schuitemaker et al. ontbreekt ook een duidelijk advies over de therapiekeuze bij hypertensie in de zwangerschap. In het verleden is het vermoeden gewekt, dat diuretica en bèta-blockers kunnen leiden tot een daling van de bloedcirculatie door de placenta met negatieve gevolgen voor de foetus.2 Methyldopa (Aldomet) zou deze negatieve effecten missen en daarom de therapie van keuze zijn. Delen Schuitemaker et al. deze mening? Wat is hun visie op het gebruik van lage doses acetylsalicylzuur (Aspirine) in het derde trimester ter preventie van hypertensie en (pre-)eclampsie bij vrouwen met een verhoogd risico?3
Redman CWG. Hypertension in pregnancy: a case discussion. Kidney Int 1987; 32: 151-60.
Hayslett JP. Interaction of renal disease and pregnancy. Kidney Int 1984; 25: 579-87.
Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, et al. The use of Aspirin to prevent pregnancy-induced hypertension and lower the ratio of thromboxane A[SUB]2[/SUB] to prostacyclin in relatively high risk pregnancies. N Engl J Med 1989; 321: 351-6.
(Geen onderwerp)
Leiden, november 1989,
Terecht stelt collega Van Erpecum dat een aantal aspecten met betrekking tot toxicose niet in onze klinische les aan de orde werd gesteld. Dit is niet verwonderlijk, aangezien over de verschillende aspecten van toxicose veel meer te zeggen is. De klinische les had vooral ten doel om huisartsen en verloskundigen erop te wijzen dat bij zwangeren met een op het oog onduidelijk ziektebeeld de diagnose toxicose dient te worden overwogen. Hierbij is bloeddrukmeting een belangrijk en simpel diagnosticum.
Collega Van Erpecum stelt dat de fysiologische daling van de bloeddruk in het algemeen in de tweede helft van het eerste trimester plaatsvindt. Dit is onzes inziens onjuist. De ‘midpregnancy drop’ waar bij op doelt, valt, zoals de term al aangeeft, meestal in het tweede trimester. Derhalve kan, indien de bloeddruk in het eerste trimester gemeten werd, een eventuele pre-existente hypertensie worden vastgesteld. Collega Van Erpecum stelt een aantal vragen over de behandeling.
In de klinische les is hierover geschreven en verwezen naar recente Nederlandstalige literatuur.12 Tenslotte, wat betreft de profylaxe van (pre-)eclampsie met lage doses acetylsalicylzuur (Aspirine): dit wordt op dit moment onderzocht in een ‘multicentre trial’ (CLASP; Collaborative low dose Aspirin study in pregnancy). In ons land wordt dit onderzoek gecoördineerd door collega Bremer van het Dijkzigt Ziekenhuis te Rotterdam.
Leeuw W de, Birkenhager WH. Hypertensie in de zwangerschap. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="245-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 245-9.[/LITREF]
Kanhai HHH. Huidige inzichten aangaande de behandeling van zwangerschapshypertensie. Tijdschrift voor Verloskundigen 1986; 11: 349-52.
(Geen onderwerp)
's-Gravenhage, november 1989,
Naar aanleiding van de klinische ‘les’ van Schuitemaker et al. wilde ik gaarne de volgende kanttekeningen maken (1989;2105-7):
1. In de klinische les wordt opnieuw de verwarrende terminologie, zoals die in Nederland gebruikt wordt, duidelijk. Toxicose is een benoeming van een ziektebeeld dat niet scherp gedefinieerd is en doet ook als woord op zich vreemd aan. Waarom dus niet in een ‘les’ een lans breken voor de internationaal al gepropageerde vereenvoudiging in de classificatie van het hypertensiesyndroom.
– Chronische hypertensie: het bestaan van een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger voor de zwangerschap en na het puerperium.
– Zwangerschapshypertensie (‘pregnancy induced hypertension’): de systolische bloeddruk stijgt ten minste 30 mmHg en (of) de diastolische bloeddruk ten minste 15 mmHg boven de waarde buiten de zwangerschap. Of de systolische bloeddruk wordt 140 mmHg of hoger en (of) de diastolische bloeddruk wordt 90 mmHg of hoger tijdens de zwangerschap.
– Preëclampsie: zwangerschapshypertensie samen met proteïnurie waarbij proteïnurie wordt gedefinieerd als een uitscheiding van ten minste 300 mg eiwit/l (positieve dipstick), gevonden in 24-uursurine. Voor uitgebreidere definities zie o.a. het proefschrift van Schram en Groenendijk.1
2. Uit de besproken ziektegeschiedenis komt naar voren dat het beeld zich wisselend kan voordoen waarvoor terecht aandacht wordt gevraagd. Soms bestaat er een combinatie met het volledige ‘hellp-syndroom’: hemolyse, elevated liver enzymes, low platelet count, soms met delen ervan. Het beeld kan zich voordoen met veel en met weinig subjectieve klachten. Ook is het mogelijk dat alleen het hellp-syndroom op de voorgrond staat of de leverfunctiestoornissen.
3. In de eerste ziektegeschiedenis werd duidelijk dat proteïnurie en hypertensie (preëclampsie) de verloskundige niet aan de mogelijkheid van toxicose deden denken: commentaar overbodig.
4. Een ernstig hellp-syndroom kan dus zonder proteïnurie of hypertensie voorkomen. Dit maakt de situatie niet minder ernstig; dus ook bij niet verzuimde bloeddrukmeting waarbij een normale bloeddruk wordt gevonden, dient men waakzaam te blijven.
Schram JHN, Groenendijk R. Hypertensie tijdens de zwangerschap. Rotterdam, 1986. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Leiden, december 1989,
In de opzet van de klinische les is bewust nagelaten om alle discutabele aspecten van het hypertensiesyndroom in de zwangerschap uitvoerig te belichten. Wij hebben gemeend de nadruk te vestigen op de (vroege) klinische manifestatie van het ziektebeeld en de discussie over terminologie en classificatie kort te noemen. Wij zijn het eens met collega Lind dat gestreefd moet worden naar eenduidige terminologie en definitie. Het is onzes inziens de vraag of de thans voorgestelde terminologie en classificatie in alle opzichten een vereenvoudiging inhouden. Voorts is het verwarrend om chronische hypertensie als onderdeel van het hypertensiesyndroom van de zwangerschap te noemen.
Ten slotte, het hellp-syndroom is, voor zover wij weten, geen apart ziektebeeld. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen hoe vaak het hellp-syndroom zonder proteïnurie of hypertensie voorkomt.