Dames en Heren,
Steeds minder huisartsen verrichten standaard zwangerschapscontroles en bevallingen. Het grootste deel van de laagrisicozwangeren (zonder medische indicatie) wordt begeleid door een eerstelijnsverloskundige. In 2007 vonden 1468 partussen plaats onder leiding van de huisarts (in 71 praktijken van verloskundig actieve huisartsen), 18.161 onder leiding van de eerstelijnsverloskundige en 60.789 in de tweede lijn.1
Veel zwangeren met mogelijke zwangerschapsgerelateerde klachten melden zich echter niet bij hun verloskundig hulpverlener, maar bij de huisarts omdat zij zelf deze klachten niet in verband brengen met de zwangerschap. Verloskundige zorg komt veel minder dan vroeger aan bod in het geneeskundecurriculum, de coassistentschappen en tijdens de opleiding tot huisarts. Toch is het van belang dat huisartsen zwangerschapsgerelateerde ziektebeelden herkennen omdat vaak spoedige verwijzing en behandeling geïndiceerd is. Tevens is het van belang dat verloskundig hulpverleners de zwangere goed voorlichten wanneer en tot wie zij zich moeten wenden bij klachten tijdens de zwangerschap.2…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
HELPP in de zwangerschap
Uw lezenswaardige artikel beoogt om hypertensieve zwangerschapsaandoeningen onder de aandacht van de huisarts te brengen. Helaas merk ik onder collega- huisartsen dat het Tijdschrift niet altijd de aandacht krijgt die het verdient.
Mijn eerste ervaring met HELLP was ruim twintig jaar geleden en helaas was ik net als in uw casus schuldig aan enkele uren doctor's delay. Echter de gynaecoloog die de patiënte verwezen kreeg, was toen nog niet goed bekend met deze aandoening, hetgeen leidde tot foetale en maternale sterfte.
In 2005 kwam op de huisartsenpost wederom een zwangere met bovenbuiksklachten, bij wie HELLP werd miskend. Ondanks ecclampsie liep het voor moeder en kind goed af. De Inspectie van de Gezondheidszorg wilde graag meer aandacht voor HELLP onder huisartsen hetgeen leidde tot een artikel in Huisarts en Wetenschap met een vergelijkbare boodschap als uw artikel.[1]
Uw advies om ook de zwangere vrouw te informeren is zinvol als de hulpverlener dan de juiste maatregelen neemt. In de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode staan de alarmverschijnselen van HELLP expliciet genoemd. Het belang van bloeddrukmeting en urineonderzoek wordt hier aangegeven. Maar ook een 'normale'' bloeddruk sluit HELLP niet uit, zoals u terecht aangeeft.
Hopelijk zal de aandacht voor HELLP vanuit verschillende bronnen leiden tot eerdere herkenning en tijdige behandeling van deze ernstige aandoening.
Louwrens Boomsma, huisarts
1. Boomsma LJ, Valeton JWA, Ligthart E, Smit DA, Bekke FM. Bovenbuikklachten in de loop van de zwangerschap: HELLP voor de huisarts. Huisarts Wet 2005;48:185-7
zwangerschapshypertensie en eiwit in urine
In de klinische les van Luitjes et al. wordt de eerste screening op pre-eclampsie, bestaande uit controle van bloeddruk en eiwit in urine, beschreven. Echter de beschreven casuïstiek, waarbij bij patient A een dipstick van de urine proteïnurie (++) aantoonde, zonder verdere specificatie van ‘het testen van urine op de aanwezigheid van urine’, zou onterecht de suggestie kunnen wekken dat dipstick analyse van urine de aangewezen methode is voor de diagnostiek van proteïnurie.
Bij de afkapwaarde van >/=1+ (overeenkomend met 0,3 g/l) heeft de dipstick slechts een sensitiviteit van 55% en een specificiteit van 84% voor het aantonen van proteïnurie (> 0,3 g/24 uur), doordat de uitscheiding, en dus concentratie, van eiwit in urine gedurende de dag varieert en de dipstick niet gestandaardiseerd visueel afgelezen wordt (1). Daarmee sluit een negatieve dipstick uitslag de aanwezigheid van proteïnurie in geen geval uit.
De gouden standaard is de bepaling van eiwit in 24-uurs urine. De betrouwbaarheid van 12-uurs urine is vergelijkbaar (2). Een goed alternatief, voor een snelle meting in een portie, is de totaal eiwit/kreatinine ratio, die corrigeert voor de verdunning van de urine. De richtlijn hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap van de NVOG beveelt aan om deze test te gebruiken voor de screening op pre-eclampsie. Bij een afkapwaarde van 30 mg/mmol heeft deze test een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 90% voor het aantonen van proteïnurie bij zwangeren met hypertensie (3). De totaal eiwit/kreatinine ratio is, in tegenstelling tot de dipstick, wel diagnostisch voor het uitsluiten of aantonen van proteïnurie en kan in de meeste ziekenhuis-en huisartsen-laboratoria met snelle doorlooptijd worden bepaald.
Amphia Ziekenhuis, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Breda
Dr. ir. A.M.C.P. Joosen, klinisch chemicus in opleiding; Dr. M.H.M. Thelen, klinisch chemicus
Literatuur
1. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan, KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:769-77.
2. NVOG. Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Versie 2.0. Utrecht: NVOG; 2005.
3. Robert M, Sepandj F, Liston RM, Dooley KC. Random protein-creatinine ratio for the quantitation of proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 1997;90:893-5.