Behandeling van diabetes mellitus bij ouderen: pil of pen?

Amsterdam, juni 1989,

In zijn artikel noemt Erkelens een aantal argumenten voor het gebruik van de insulinepen bij de oudere patiënt met niet-insuline-afhankelijke diabetes melllitus (NIDDM) (1989;1107-9). De in de titel genoemde ‘pil’ staat voor orale bloedsuikerverlagende middelen, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen de sulfonylureumderivaten en het biguanide, metformine. De eigenschappen die Erkelens toedicht aan orale bloedsuikerverlagende middelen, gelden echter alleen voor de sulfonylureumderivaten. Indien rekening wordt gehouden met metformine, verdienen de argumenten insulineresistentie, adipositas en hypoglykemie enige aanvulling. De speciale plaats van metformine in de therapie van NIDDM is uitgebreid beschreven door Van der Kuy.1

Het is duidelijk dat dit farmacon niet kan worden voorgeschreven bij patiënten ouder dan 60 jaar.2 Bij de oudere patiënt met NIDDM ligt de keuze tussen de sulfonylureumderivaten en de exogene insulinetoediening, zodat de getrokken conclusie gehandhaafd blijft.

Leiden, juli 1989,

Collega Erkelens beweert in zijn commentaar dat de insulinepen door de meeste patiënten verkozen wordt boven de spuittechniek (1989;1107-9). In het artikel van Van der Loos daarentegen blijkt volgens recente opgave van de twee pen-producerende insulinefabrikanten dat ca. 40% van de patiënten met van insuline afhankelijke diabetes mellitus gebruik maakt van een pensysteem (1989;1183-4). Hoe moet ik beide beweringen rijmen?

Utrecht, juli 1989,

De reactie van Bet op mijn artikel wijst op de waarneming bij zorgvuldig onderzoek dat de onderdrukking van de glucose-uitstroom uit de lever waarschijnlijk de belangrijkste glucoseverlagende werking van metformine veroorzaakt en niet een versterking van de perifere glucose-utilisatie.1 In hoeverre een versterkte insuline-aangifte hiervoor wel of niet verantwoordelijk is, blijft mijns inziens een open vraag. Ik ben op het gebruik van metformine bij oudere patiënten niet ingegaan, mede op grond van de artikelen van Bailey en Campbell.2 In het eerste wordt geconcludeerd dat ‘addition of metformin as a last resort (before insulin therapy) in patients who have failed to improve after dietary counseling and sulphonylurea therapy is generally considered unlikely to be a long term benefit’ en in het tweede wordt de met metformine samenhangende melkzuuracidose nog eens zorgvuldig geëvalueerd. De auteur is van mening dat melkzuuracidose voorkomen kan worden wanneer de dosis beperkt wordt tot 2,5 g en men zich strikt houdt aan de uitsluitingscriteria hepatische of renale functiestoornissen; en strikt let op intercurrente infecties en hartfalen, tijdens dewelke lactaatproduktie verhoogd is. Het is moeilijk om bij ouderen altijd aan deze voorwaarden te voldoen.

De vraag van Van der Sluijs is mijns inziens te beantwoorden door te wijzen op het pas sinds korte tijd beschikbaar zijn van insuline-‘pennen’ en op de relatieve traagheid waarmee nieuwe verworvenheden nu eenmaal doordringen tot de praktijk van alle dag.