Instellen van diabetes mellitus met de insuline-pen. Goed geregeld?

Amsterdam, juni 1989,

Met belangstelling las ik de casuïstische mededeling van collega Van der Loos (1989;1183-4) die terecht wijst op het belang van een uiterst zorgvuldige voorlichting en instructie aan insuline-gebruikende diabetespatiënten over de dagelijks terugkerende toedieningen van insuline.

Ook gerichte instructie van de naaste omgeving en in het geval van de eerste ziektegeschiedenis van de wijkverpleegkundige zou eigenlijk vanzelfsprekend moeten zijn. Jammer genoeg ontbreekt blijkbaar in vele ziekenhuizen nog de juiste structuur om in deze broodnodige zorg te voorzien. Dergelijke instructie vereist kennis van zaken, is tijdrovend en arbeidsintensief en kan daarom bij voorkeur het best door de speciaal opgeleide diabetesverpleegkundige gegeven worden, ook aan zijn/haar collega's in de wijk!

Teleurstellend is dat Van der Loos alleen zijn bezorgdheid uitspreekt over het eventueel onjuiste gebruik van de insuline-pen. In feite bestaat deze mogelijkheid voor alle in gebruik zijnde toedieningssystemen. Met de insulinepomp, de hogedrukspuit en zeker niet in de laatste plaats met de ‘gewone’ spuit en naald zijn vergissingen zeer wel mogelijk, en beschreven.12 Ook vergissingen met deze toedieningssystemen kunnen tot onnodige ziekenhuisopnamen leiden. Naarmate een toedieningssysteem gecompliceerder is, zal de kans op vergissingen groter zijn, tenzij zorgvuldige instructie voorafgaand aan de ingebruikneming van het systeem werd gegeven. Vergelijken wij nu in dit opzicht de conventionele spuit- en naaldmethode met de insuline-pen, dan blijkt het aantal te verrichten handelingen voor een conventionele injectie groter te zijn.

Het vaak voor vele patiënten zo moeilijke aflezen of de juiste hoeveelheid is opgetrokken in de spuit, kan bij de insuline-pen achterwege blijven. In een onlangs in Nederland uitgevoerde multicenter-studie, waaraan werd deelgenomen door 28 klinieken, werd het gebruik van een insuline-pen (NovoPen) door 187 patiënten en hun artsen geëvalueerd.3 De instelling van de diabetes verbeterde aanzienlijk, terwijl de acceptatiegraad hoog was. De patiënten prezen vooral het gebruiksgemak van dit toedieningssysteem.

Bij geen van deze patiënten ontstonden vergissingen. De onderzoekssituatie waarborgde blijkbaar een zorgvuldige instructie van het gebruik van de insuline-pen. Ook Spijker et al., naar wie Van der Loos tevens verwijst, beschrijven een uitstekende acceptatie van de insuline-pen.4 Hun patiënten hadden aanzienlijk minder tijd nodig voor hun insuline-injectie tijdens het gebruik van de pen. Vele internationale auteurs hebben bovenbeschreven resultaten bevestigd. Kort geleden is aangetoond dat het gebruik van meer insuline-injecties per dag, vaak alleen praktisch haalbaar bij gebruik van een insuline-pen, ook psychologische voordelen heeft.5

Terughoudendheid jegens overschakeling op de insuline-pen acht ik om deze redenen niet zinvol, te meer daar voor vele oudere patiënten, de overschakeling op insuline vereenvoudigd kan worden, door het inzetten van een praktisch toedieningssysteem. Voorzichtigheid en zorgvuldige, optimale instructie betreffende het gebruik van een insuline-toedieningssysteem (het maakt niet uit welk!) zijn echter van het grootste belang.

Rotterdam, juni 1989,

Gaarne wil ik reageren op de opmerkingen van collega Houtzagers. Ik ben het met hem eens dat een opgeleide diabetesverpleegkundige een waardevolle en onmisbare aanvulling is op een diabetes-polikliniek. In deze tijd van forse bezuinigingen in de gezondheidszorg heeft men echter (nog) niet overal de beschikking over een diabetesverpleegkundige. De insuline-(-pen)fabrikanten spelen hierop in door aan bepaalde ziekenhuizen een diabetesverpleegkundige ter beschikking te stellen. Dit impliceert wel dat de desbetreffende specialist zich moreel verplicht voelt ook die insuline-pen (lees insuline) voor te schrijven.

In deze casuïstische mededeling heb ik mij beperkt tot de fouten die met een insuline-pen gemaakt kunnen worden. Uiteraard hebben de andere insuline-toedieningssystemen ook hun fouten, die consequenties kunnen hebben. Dit is reeds 8 jaar geleden beschreven.12

Inderdaad heeft de insuline-pen praktische voordelen ten opzichte van het conventionele systeem, de spuitmet naald. Het optrekken van de insuline is vervangen door het instellen van de pen. Deze is echter voor patiënten met een visuele handicap (retinopathie) moeilijk af te lezen! Het tellen van het aantal klikken is ook niet altijd even gemakkelijk. Jammer is het dat collega Houtzagers een studie aanhaalt die het daglicht nog niet heeft gezien om aan te geven dat de insuline-pen psychologische voordelen heeft.

Collega Houtzagers stelt ten slotte dat men minder terughoudend hoeft te zijn bij het switchen van het conventionele systeem naar een pen-systeem. Hij voegt er zelf al aan toe dat men dit voorzichtig en zorgvuldig moet doen en optimale instructie aan de patiënt dient te geven. In die ziekenhuizen waar geen diabetesverpleegkundige aanwezig is, dient men toch terughoudendheid te betrachten. Helaas blijft de titel van deze casuïstische mededeling eindigen met een vraagteken.