NSAID's: een klinisch farmacologische plaatsbepaling in de medicamenteuze behandeling van reumatische aandoeningen

Utrecht, december 1988,

Met zeer veel interesse lazen wij de verhandeling van collega Van Riel over NSAID's (1988;2187-92). Node misten wij echter onder het kopje ‘Bijwerkingen’ een vermelding van de vaak voorkomende overgevoeligheidsreacties bij gebruik van deze geneesmiddelen. Gelukkig wordt dit gemis enigszins goedgemaakt door de publikatie van Phaff et al. in het volgende nummer van dit tijdschrift.1 Ongeveer 10% van alle door geneesmiddelen veroorzaakte overgevoeligheidsreacties in ziekenhuizen in de Verenigde Staten wordt veroorzaakt door acetylsalicylzuur.2 Dit middel staat daarmee na penicilline als 2e of 3e bovenaan de ranglijst van meest voorkomende overgevoeligheidsreacties, terwijl een prevalentie van salicylintolerantie van 2-3% als een realistische schatting wordt beschouwd.23 Tot 1975 werden 12 gevallen met dodelijke afloop na het innemen van acetylsalicylzuur in de literatuur vastgelegd.2 Reeds 3 jaar na de introductie van aspirine (acetylsalicylzuur) werd een urticariële reactie beschreven.4 Storm van Leeuwen beschreef als eerste bronchusobstructie na gebruik van dit middel en het gelijktijdig voorkomen van overgevoeligheid ten opzichte van fenazon en derivaten (antipyrine, aminopyrine) bij verscheidene van zijn patiënten met een intolerantie voor acetylsalicylzuur.5

Intolerantie voor acetylsalicylzuur en andere NSAID's komt veel vaker voor bij patiënten met urticaria en astma dan bij de normale bevolking. Voor urticaria wordt een frequentie vermeld van 21-75% afhankelijk van het type urticaria,67 voor astma is deze 2-10%.8 In een groep van astmatici met neuspoliepen en sinusitis werd bij orale provocatie het vóórkomen van salicylovergevoeligheid vastgesteld op 30-40%.9 De meeste van deze patiënten waren vrouwen in de leeftijd van 20-40 jaar.10 Veel van dergelijke patiënten toonden behalve een reactie op acetylsalicylzuur eenzelfde reactie op andere NSAID's. Deze kruisovergevoeligheid wisselt echter van patiënt tot patiënt en van geneesmiddel tot geneesmiddel. Opvallend is dat vele van deze middelen geen gemeenschappelijke chemische structuur hebben die verantwoordelijk gesteld kan worden voor deze kruisreacties, zoals gebruikelijk bij immunologisch bepaalde overgevoeligheidsreacties. Mede daarom stelt men als regel een niet-immunologisch mechanisme verantwoordelijk voor deze reacties, samenhangende met het werkingsmechanisme (o.a. remming van het enzym cyclo-oxygenase door irreversibele binding en daardoor beïnvloeding van de prostaglandinesynthese). Omdat waarschijnlijk een niet-immunologisch mechanisme voor deze overgevoeligheidsreacties verantwoordelijk gesteld moet worden, zijn huidtests ter vaststelling van deze reacties als regel van geen waarde. Alleen orale provocatietests komen hiervoor in aanmerking.

Nijmegen, januari 1989,

Graag dank ik de collegae Young, Koers, De Maat-Bleeker en Martens voor hun aanvulling en commentaar, waarbij ik nog enige opmerkingen wil maken. Het doel van het artikel was niet om een volledig overzicht te geven van alle bijwerkingen van de NSAID's, maar om argumenten naar voren te brengen waarop men een keuze uit het grote arsenaal van NSAID's zou kunnen baseren. Het vóórkomen van bijwerkingen in de huid voor de huidige in Nederland geregistreerde NSAID's bedraagt ongeveer 0,1-5% en is niet duidelijk verschillend voor de diverse NSAID's, zodat dit geen invloed heeft op de keuzevorming.1 Hierdoor is in mijn artikel alleen vermeld dat NSAID's huidbijwerkingen kunnen geven zonder er uitgebreid op in te gaan. Opvallend is wel dat de afgelopen jaren in het buitenland verschillende NSAID's vroegtijdig van de markt zijn genomen die alle veelvuldig aanleiding gaven tot huidbijwerkingen.

De aanvulling van Young et al. is een extra reden, naast de in het artikel aangehaalde argumenten, om bij de behandeling van reumatische aandoeningen aan salicylaten niet de voorkeur te geven.