Preventie van gastroduodenale afwijkingen bij gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

Maastricht, maart 1991,

Bijlsma et al. vestigen in hun artikel (1991;45-8) nog eens de aandacht op de mogelijke nadelige gevolgen van het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) op het slijmvlies van maag en duodenum. NSAID-gebruik gaat gepaard met een toename van ulcera ventriculi en in mindere mate van ulcera duodeni, en de complicaties daarvan. Zowel in dierexperimentele onderzoeken als bij onderzoek bij de mens is veelal gekeken naar de effecten van NSAID's op korte termijn (enkele uren tot weken). Het vergelijken van de diverse studies wordt bemoeilijkt door het gebruik van verschillende NSAID's in verschillende doseringen en door het gebruik van verschillende endoscopische criteria om de schadelijke effecten te kwantificeren.1 Terecht wijzen de schrijvers erop dat er weinig langdurige, dubbelblinde, door middel van een placebo gecontroleerde studies bestaan naar de invloed van preventieve medicatie ter voorkoming van afwijkingen in het bovenste gedeelte van de tractus digestivus die met NSAID-gebruik verband houden. Naast remming van de prostaglandinesynthese in de mucosa speelt zuur waarschijnlijk een belangrijke rol bij het ontstaan van slijmvlieslaesies bij NSAID-gebruik. Bigard toonde aan dat omeprazol, dat de zuurproduktie zeer sterk verlaagt, beschadiging van de mucosa van maag en duodenum ten gevolge van aspirine voorkomt.2 In de studies van Lanza et al. en Ehsanullah et al. werden bij gebruik van cimetidine en ranitidine als profylaxe bij NSAID-gebruik minder aandoeningen in de bulbus gevonden in vergelijking met placebo.34 Echter, in tegenstelling tot wat Bijlsma et al. concluderen uit de literatuur, is toch ook van sucralfaat een beschermend effect bij NSAID-gebruik aangetoond. Dit effect wordt verklaard zowel door een stijging van het prostaglandinegehalte van de mucosa als door een trofisch effect met een toename van de mucusproduktie. Het open onderzoek van Caldwell et al. toont over een periode van 6 maanden een gunstig effect van sucralfaat, zowel ten aanzien van de symptomen als van de ernst van de endoscopisch waargenomen maagmucosa-afwijkingen.5 Ook Aabakken et al. concludeerden op grond van een kortdurend onderzoek dat sucralfaat de maag en proximale duodenummucosa kan beschermen tegen door NSAID geïnduceerde laesies.6 Hoewel deze onderzoekingen minder overtuigend zijn en minder langdurig zijn voortgezet als die met misoprostol7 is het onzes inziens te vroeg om andere medicamenten als onvoldoende werkzaam te beschouwen bij het voorkómen van door NSAID geïnduceerde beschadigingen in het bovenste gedeelte van de tractus digestivus. Er zijn nog te weinig gegevens over langdurig gebruik van sucralfaat, H2-receptorantagonisten (eventueel in hogere dosis) en omeprazol ter preventie van de complicaties van NSAID-gebruik om tot deze conclusie te komen.

Utrecht, maart 1991,

De opmerkingen van de collegae Hameeteman en Dekker onderstrepen volledig onze uitspraken in het artikel. Wij beschreven hierin de mogelijkheden voor preventie, vooral nu met prostaglandine-analoga preventieve mogelijkheden ter beschikking zijn gekomen. Plaatsbepaling van deze mogelijkheden was daartoe noodzakelijk. De mogelijkheden voor therapie bij gastroduodenale afwijkingen bij het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn in een separaat artikel in dit tijdschrift besproken.1

De door ons gedane uitspraak inzake sucralfaat betreft de preventieve waarde ervan, welke (vooralsnog) niet is aangetoond. De in de reactie genoemde artikelen tonen evenmin een preventief effect van sucralfaat aan. Het onderzoek van Aabakken et al. betreft een dubbelblinde studie bij 16 gezonde vrijwilligers gedurende slechts 1 week; naar onze mening veel te kort om een zinvolle uitspraak te doen. De studie van Caldwell et al. betreft patiënten met gastro-intestinale klachten, waarbij na endoscopie 2 groepen werden gevormd: patiënten met erosies of ulcera (groep A) en patiënten zonder mucosabeschadiging (groep B). Groep A, in onze ogen een therapiegroep, werd endoscopisch gecontroleerd; groep B, te beschouwen als een preventiegroep, werd niet endoscopisch gecontroleerd. Uit deze studie zijn ons inziens geen conclusies te trekken inzake de preventieve waarde van sucralfaat. We zullen de resultaten van aanvullend onderzoek moeten afwachten voordat onze uitspraak kan worden bijgesteld.