Zonlicht en melanoom

De Wit en Rampen maken melding van een op veel plaatsen in de wereld toegenomen incidentie van melanoom van de huid (1988;293-6). Nederlandse gegevens hieromtrent zijn bekend uit de kankerregistratie van het Samenwerkingsorgaan Oncologie Ziekenhuizen (SOOZ), dat sinds 1983 deel uitmaakt van het Integraal Kankercentrum Zuid. Deze registratie bestrijkt een bevolking van ongeveer 1 miljoen inwoners in zuidoost Noord-Brabant en Noord-Limburg. De incidentie van het maligne melanoom van de huid wordt weergegeven per 100.000 inwoners per geslacht als voortschrijdend gemiddelde per drie jaar sinds 1975. Correctie voor leeftijdsopbouw vond plaats via omrekening op de Europese standaardbevolking.

De incidentie neemt eind zeventiger jaren toe, waarna sinds 1982 een min of meer stabiele situatie ontstaat met een neiging tot afname. Bij mannen is de tijdelijke toename vooral te vinden bij lokalisaties op de romp, armen en benen, bij vrouwen betreft het vooral het gelaat, armen en romp. Wij achten het weinig aannemelijk dat de geregistreerde toename berust op een toenemende volledigheid van de registratie. Onze bevindingen komen qua hoogte en beloop in de tijd overeen met die in Saarland, waar de dichtstbijzijnde volledige registratie is gehuisvest.1 In afwijking van bevindingen elders, vinden wij geen toename van de incidentie, naarmate de urbanisatie toeneemt. Bij vrouwen lijkt zelfs van een omgekeerd effect sprake te zijn (tabel).

In dit verband is ook vermeldenswaard het rapport van de Incidentie van maligne melanoom van de huid in zuidoost Brabant en Noord-Limburg (1975-1986) (3-jaars voortschrijdend gemiddelde, gecorrigeerd voor leeftijdsopbouw, Europese standaardbevolking).

Rotterdam, Eindhoven, maart 1988,

Scenariocommissie Kanker betreffende de vermijdbaarheid van huidkanker in Nederland, dat o.a. gebaseerd is op de SOOZ-cijfers tot en met 1983.2 De commissie refereert voorts aan zorgwekkende zonlicht-basalioomscenario's van de ‘Environment protection agency’ in de Verenigde Staten. Deze suggereren dat een afname van de ozonconcentratie in de atmosfeer leidt tot een verhoogde blootstelling aan ultraviolette straling met als gevolg een toename van basaliomen van de huid. Ook hiervan registreren wij een toename welke vermoedelijk mede door diagnostiek en registratieveranderingen beïnvloed is.

Oss, maart 1988,

Zonder in detail op alle punten in te gaan, dient opgemerkt te worden dat de SOOZ-cijfers wellicht een lagere incidentie van het melanoom over de tachtiger jaren aangeven dan in werkelijkheid het geval is. Men vraagt zich af of de SOOZ-gegevens gebaseerd zijn op het aantal ziekenhuisopnamen wegens melanoom van de huid. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) verstrekt vergelijkbare cijfers. Uit de CBS-gegevens blijkt dat vanaf ongeveer 1978 een lichte daling valt te constateren van het aantal eerste ziekenhuisopnamen wegens melanoom (gegevens bewerkt door collegae P.J.Nelemans en A.L.M.Verbeek, Katholieke Universiteit, afd. Epidemiologie, Nijmegen). Deze daling hangt ongetwijfeld samen met de verschuiving van klinische naar poliklinische behandeling van deze tumor. Dezelfde CBS-statistieken leren overigens dat ook na 1980 het sterftecijfer ten aanzien van het cutane melanoom blijft stijgen.

Een betrouwbare weerspiegeling van de mate van stijging van de incidentie van het melanoom in Nederland wordt verkregen op grond van de gegevens van laboratoria voor pathologische anatomie. In samenwerking met de collegae J.J.E.van Everdingen (Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), Utrecht) en D.J.Ruiter (St. Radboudziekenhuis, afd. Pathologie, Nijmegen), werd een analyse verricht van de melanoomdiagnosen van 18 bij het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) aangesloten laboratoria in 1983 en in 1986. Het bleek dat in deze tijdsspanne een toename van 18% werd geconstateerd (324 nieuwe gevallen in 1983, vergeleken met 383 in 1986). Dit komt neer op een verdubbeling per 12 à 13 jaar. Een voorzichtige schatting levert een incidentie op van meer dan 1000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland op dit moment. Indien deze trend doorgaat betekent dit een incidentie van 2500 à 3000 rond de eeuwwisseling.

Eindhoven, mei 1988,

In de reactie van Rampen en De Wit op onze ingezonden brief naar aanleiding van hun artikel wordt gesuggereerd dat de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) en het Samenwerkingsorgaan Oncologie Ziekenhuizen (SOOZ) misschien onvolledig is ten aanzien van het maligne melanoom in recente jaren (1988;784-5). Er wordt verondersteld dat de registratie, evenals die van de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG), alleen op klinische patiënten gebaseerd is en dat poliklinisch behandelde patiënten daarom niet in de registratie zijn opgenomen. Wij kunnen de collegae Rampen en De Wit echter geruststellen: de registratie is gebaseerd op meer bronnen, waarvan de pathologie in dit geval de voornaamste is. Uit de toename van het SOOZ-incidentiecijfer van het basalioom, dat vrijwel altijd poliklinisch wordt vastgesteld, blijkt wel dat de registratie op dit punt vermoedelijk tamelijk volledig is. Dank zij een goede samenwerking komen primair naar gespecialiseerde centra verwezen patiënten doorgaans in het IKZ/SOOZ-bestand terecht. Dat de CBS-sterftecijfers in recente jaren toenemen zou, gezien de relatief gunstige prognose, nog een gevolg kunnen zijn van de – ook bij ons waargenomen – toename van de incidentie aan het einde van de jaren zeventig en het begin van de jaren tachtig. Dat in het SOOZ-gebied de incidentie niet toeneemt, wil overigens niet zeggen, dat dit elders ook niet zou kunnen gebeuren. Om deze reden hebben wij ook de gelijkluidende gegevens van de eveneens op meerdere bronnen gebaseerde registratie uit Saarland (in West-Duitsland) vermeld. Het thans vertrouwen op niet voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde cijfers uit een aantal bij het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) aangesloten laboratoria lijkt ons echter weinig zinvol. Deze laboratoria zijn veelal niet ‘population-based’ en kennen hun noemers niet precies, laat staan relevante demografische veranderingen hierin en wijzigingen in verwijzingspatronen. Alleen al op demografische gronden mag het aantal nieuwe patiënten met 1,5% per jaar toenemen of afnemen. Ook is nadere analyse nodig om ‘incidente’ van ‘prevalente’ patiënten te onderscheiden.

Samenvattend: onze observatie en die uit Saarland wijzen niet op een toename in recente jaren en registratie-artefacten lijken hierop niet van invloed.

Oss, juni 1988,

De formulering die in onze reactie werd gebruikt met betrekking tot de SOOZ-registratie was zeer zorgvuldig gekozen. Er is een discrepantie tussen de SOOZ-gegevens en de PALGA-gegevens. De enige weg om uit de impasse te geraken is in het SOOZ-gebied de PALGA-gegevens over de betreffende jaren op te vragen ten einde na te gaan of in een van beide systemen een lacune schuilt. Vooralsnog zijn wij er niet van overtuigd dat de SOOZ-registratie volledig is. De gesuggereerde incidentiedaling zou uniek zijn in de gehele westerse wereld (met uitzondering van Saarland?). Verder is het opvallend dat de incidentie van het melanoom in het SOOZ-gebied over de laatste jaren beduidend lager is dan de meest recente cijfers over Nederland laten zien. Ook dit wijst op een wellicht onvolledige rapportage.