Geneesmiddelen bij angina pectoris

Tilburg, december 1987,

Koster geeft in de rubriek Farmacotherapie een voortreffelijk overzicht van de geneesmiddelen welke bij angina pectoris kunnen worden gebruikt (1987;2174-7). Zoals vaker in de rubriek Farmacotherapie, is de doelgroep niet duidelijk. Voor meer gespecialiseerden onder ons biedt de inhoud weinig nieuws. Voor de huisarts is het artikel te weinig praktisch gericht en zelfs soms verwarrend. In zijn conclusie stelt Koster dat nitroglycerine nog steeds de eerste keus is, gevolgd door de combinatie ervan met een β-blokker. Naar mijn inzicht had gesteld moeten worden dat de eerste doelstelling bij de behandeling van angineuze klachten is het voorkomen van ischemische perioden van het myocard en dat daartoe de β-blokker de eerste keus is. Een alsnog optredende angineuze aanval kan incidenteel behandeld worden met nitroglycerine.

Amsterdam, december 1987,

Angina pectoris is een symptoom, dat als zodanig kan worden behandeld. Indien het aantal aanvallen gering is, bij voorbeeld ten hoogste enkele per week en bij zwaardere, uitzonderlijke inspanning, is het couperen van de aanval met nitroglycerine vaak voldoende. Indien de frequentie van aanvallen toeneemt en de klacht bij gewone dagelijkse inspanning optreedt, is toevoeging van een β-blokker zinvol.

Een andere vraag is, of symptoomloze ischemie (‘stille ischemie’) moet worden behandeld. Dit klinisch belangrijke probleem is sinds kort in de belangstelling en er zijn nog meer vragen dan antwoorden. Criteria voor de diagnostiek van stille ischemie staan nog onvoldoende vast en vereisen in ieder geval ambulante, continue registratie van het elektrocardiogram met Holter-apparatuur die aan strengere eisen van kwaliteit dient te voldoen dan nu gebruikelijk is. Als de conclusie van verder onderzoek zal zijn, dat er voldoende argumenten bestaan om stille ischemie te willen voorkómen, dan zijn nog steeds alle drie opties (nitraten, β-blokkers of calciumantagonisten) open.1 Er zijn nu nog onvoldoende argumenten om bij alle patiënten β-blokkade toe te passen om andere redenen dan symptomatische ischemie.

Roden, 's-Hertogenbosch, februari 1988,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Koster gelezen (1987;2174-7). Wij willen gaarne enkele aanvullingen geven betreffende de houdbaarheid en in vivo-beschikbaarheid van sublinguaal toe te dienen nitroglycerinetabletten. Sublinguale nitroglycerine-tabletten zijn in Nederland op de markt als Nitrobaat, Nitrostat en nitroglycerinetabletten van de ACF en Pharbita.

Omdat nitroglycerine vluchtig is, moeten de tabletten in glazen flesjes, voorzien van goed sluitende doppen met aluminiuminlays, worden afgeleverd. In de flesjes mogen geen watten, schuimrubbers, enz. aanwezig zijn om cumulatie van nitroglycerine in deze materialen te voorkomen. Mits bewaard onder deze omstandigheden zijn de tabletten meer dan 1 jaar houdbaar.

In de praktijk worden de dopjes van de flesjes vaak niet goed aangedraaid of worden de flesjes gedurende langere tijd (bijv. de nacht) in het geheel niet gesloten. Om de hoeveelheid ontwijkende nitroglycerine dan zoveel mogelijk te beperken, dienen (a) niet minder dan 10 tabletten per flesje te worden afgeleverd en (b) de hals van het flesje niet te breed te worden gekozen. Wanneer zich nl. ten minste 10 tabletten per flesje bevinden, dan is voor de meeste tabletten niet de diffusiesnelheid van nitroglycerine uit de tabletten de snelheidsbepalende stap, maar de diffusiesnelheid van het geneesmiddel vanuit de directe omgeving van de tabletten door het flesje naar buiten, welke rechtevenredig is met het oppervlak van de opening van het flesje. Omdat de dampspanning van nitroglycerine bij stijgende temperatuur toeneemt, is het raadzaam het flesje bij voorkeur in de buitenzak van het colbert te dragen in plaats van in de broekzak. Om de houdbaarheid van nitroglycerinetabletten te verbeteren, worden wel hulpstoffen aan het tablet toegevoegd. Bij Nitrostat is een geringe hoeveelheid polyethyleenglycol in het tablet verwerkt, waardoor de dampspanning van nitroglycerine met ongeveer 70% wordt verminderd, hetgeen vooral van waarde is indien de flesjes niet goed of helemaal niet worden gesloten.

Wanneer Nitrobaat-tabletten onder de tong worden geplaatst, zullen deze tabletten eerst uiteen moeten vallen voordat het geneesmiddel in het speeksel kan oplossen en vervolgens het mondslijmvlies passeert. Het uiteenvallen van deze tabletten blijkt in de praktijk afhankelijk te zijn van de mate waarin de tong wordt bewogen. Wanneer Nitrobaat-tabletten gedurende 1 minuut onder de tong zijn geplaatst, neemt de beschikbaarheid toe van ongeveer 12% bij een onbeweeglijke tong, naar ruim 60% bij een tong die sterk wordt bewogen. Nitrostat-tabletten vallen niet uiteen, maar lossen volledig in het speeksel op. Als gevolg hiervan is de beschikbaarheid minder afhankelijk van de beweeglijkheid van de tong. Wanneer deze tabletten gedurende 1 minuut onder de tong worden geplaatst, neemt de beschikbaarheid toe van ongeveer 40% bij een onbeweeglijke tong, naar ruim 60% bij een tong die licht wordt bewogen.

De maximale absorptie is 60%, hetgeen blijkt uit het toedienen van een oplossing van nitroglycerine onder de tong. De absorptiesnelheid van nitroglycerine uit Nitrobaat- en Nitrostattabletten verschilt bij equivalente beschikbaarheid niet significant.1

Amsterdam, april 1988,

De aanvulling op het overzicht door Lagas en Duchateau over de houdbaarheid en wijze van bewaren van nitroglycerine is welkom. Daaruit blijkt tevens dat het verschil in houdbaarheid tussen Nitrobaat en Nitrostat kleiner is dan wordt verondersteld, mits de adviezen van Lagas en Duchateau worden opgevolgd.

De mededeling van de inzenders betreffende de in vivo-beschikbaarheid is interessant, en na publikatie kan over hun onderzoek een goede mening worden gevormd. Mijn veronderstelling over de mogelijk tragere werking van Nitrostat bij een aanval van angina pectoris is gebaseerd op ervaringen in de dagelijkse praktijk (een zwak argument), maar wordt door het onderzoek van Noonan en Benet gesteund.1 Ook kan van belang zijn dat de hoeveelheid nitroglycerine in Nitrostat 0,4 mg bedraagt en in een halve tablet Nitrobaat 0,5 mg, een verschil van 20%. Uit Nitrobaat kan een deel van de werkzame stof verdampen, maar bij langer bewaren blijft bij Nitrostat het tablet niet geheel intact. Mijn opmerking was vooral bedoeld om de ‘voordelen’ van Nitrostat enigszins te relativeren.