Inleiding
Prof.Kuijjer placht het belang van een algemeen lichamelijk onderzoek bij elke patiënt te illustreren aan de volgende ziektegeschiedenis. Ooit kreeg hij een artillerist onder behandeling die een trap van een paard in de rechterzij had gekregen en een ernstige intraperitoneale bloeding leek te hebben. Een leverruptuur leek het meest waarschijnlijk. In die tijd een fatale diagnose, waarvoor geen laparotomie werd verricht. Kuijjer deed routinematig een algemeen lichamelijk onderzoek en constateerde dat het hart aan de rechterzijde te beluisteren was. In de hoop met een situs inversus totalis, en dan dus met een miltruptuur te maken te hebben, werd toch laparotomie verricht. Het was een situs inversus totalis, het was een miltruptuur en de patiënt werd door splenectomie van een wisse dood gered.
In de tijd waarin dit speelt, vlak na de 2e wereldoorlog, werd de milt beschouwd als een min of meer overbodig orgaan, waarvan de functie kon worden…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De splenectomie: van levenreddende tot levenbedreigende ingreep
Groningen, juli 1987,
Met genoegen hebben wij het artikel van professor Kootstra gelezen over de verander(en)de inzichten met betrekking tot de behandeling van het miltletsel (1987;1251-3); zijn zienswijze delen wij. Gaarne zouden wij een toevoeging willen geven. Met één van de gememoreerde experimenten (bij honden) hebben wij de laatste maanden klinische ervaring opgedaan. Bij 6 patiënten met een traumatische miltruptuur (1 maal graad II; 2 maal graad III; 3 maal graad IV) hebben wij de milt kunnen sparen door een kunststof net van oplosbaar materiaal (Vicryl = polylactine 910 = copolymeer van glycolide en lactide) onder enige spanning om de milt te knopen om hemostase te verkrijgen (douchemuts-principe). Gezien de ernst van de letsels zouden wij anders gekozen hebben voor splenectomie met heterotope autotransplantatie.1 Eén patiënt overleed aan begeleidend letsel, de anderen herstelden. Na de operatie toonden ze geen tekenen van bloeding. Het trombocytengetal bleef bij allen binnen de normale waarden. Het door Kootstra aangevoerde bezwaar, dat door deze techniek een aanzienlijk deel van de milt zal infarceren, hebben wij tot nu toe niet kunnen aantonen. Bij 3 van de 5 overlevenden waren na de operatie de lever- en miltscan normaal met een homogene verdeling. Bij twee patiënten moet dit onderzoek nog plaatsvinden. Hoewel onze ervaring met deze behandelingsmethode nog beperkt is, menen wij toch dat de toepassing van een dergelijk resorbeerbaar net een wezenlijke bijdrage kan zijn bij de behandeling van het miltletsel.
Leemans R, Woude FJ van der, Klasen HJ, Slooff MJH, Zwierstra RP. Autologe implantatie van miltweefsels bij de mens. [LITREF VOLGNR="02" JAARGANG="1986" PAGINA="1621-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1622.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Noordwijk, september 1987,
Uit het artikel van prof.G.Kootstra met betrekking tot de risico's van splenectomie blijkt dat tot deze risico's vooral postsplenectomie-sepsissyndroom behoort (1987;1251-3). Het is de vraag of een dergelijk septisch syndroom een speciaal risico van de status na miltextirpatie is. Jaren geleden kreeg ik een patiënt te behandelen die een soortgelijk syndroom toonde, maar dan naar aanleiding van een ‘natuurlijke uitval’ van de milt. Het ging om een 70-jarige vrouw met defect-schizofrenie die reeds vele jaren in een psychiatrisch ziekenhuis verbleef. In 1969 werd naar aanleiding van een onbegrepen verhoging van de BSE tot 30 mm röntgenologisch een afwijkende galblaas waargenomen. Patiënte had toen geen klachten. Ruim 4½ maand later kreeg zij koorts met misselijkheid en braken. In de bovenbuik werd in de mediaanlijn een sinaasappel-grote, vast aanvoelende zwelling gevoeld. Het laboratoriumonderzoek was afwijkend. De BSE was gestegen tot 42 mm, het Hb-gehalte was 6,3 mmol/l en het leukocytenaantal was 15,4 x 109/l met in de differentiatie een toxisch naar links verschoven beeld en vele Howell Jolly-lichaampjes. Patiënte had echter geen miltextirpatie in het verleden ondergaan. Het bloedsuikergehalte was 8,8 mmol/l. Het eiwitspectrum liet een sterke verschuiving naar de globulinefracties zien. Wegens vermoeden van een ernstige infectie van galblaas en galwegen werd patiënte behandeld met bedrust en antibiotica. Deze therapie had geen succes; de zwelling in de bovenbuik werd daarentegen snel groter. Een afgekapselde bloeding in de bovenbuik werd overwogen. Patiënte werd voor een proeflaparotomie verwezen naar de afd. Heelkunde van het Academisch Ziekenhuis te Leiden, met tevens het verzoek om na te gaan of er ook een miltatrofie bestond.
Bij deze proeflaparotomie werd een groot leverabces gevonden waaruit bij punctie 1 liter romige, sterk ruikende pus afvloeide, waaruit Escherichia coli werd gekweekt. Inderdaad werd een zeer kleine, atrofische milt gevonden. Patiënte herstelde voorspoedig na drainage en spoeling van het abces. In 1976 werd zij op de grond naast haar bed aangetroffen toen zij naar het toilet wilde gaan. De lichaamstemperatuur was 39°C. Het ECG toonde geen tekenen van een hartinfarct en er waren geen cerebrale uitvalverschijnselen. Vier uur later overleed patiënte plotseling. Er werd een longembolie overwogen. Bij obductie werden er verschijnselen gevonden, passende bij een sepsis met intravasale thrombi en septische haardjes in longen en lever. In de longhaardjes werden staafvormige bacteriën gevonden. De milt was atrofisch ten gevolge van een volledig afgesloten arteriosclerotisch veranderde A. lienalis. De definitieve doodsoorzaak luidde: septische shock, waarbij een duidelijke infectiebron voor deze sepsis niet werd gevonden. De galblaas was fibrotisch, maar niet actief ontstoken.
Bovenstaand beeld lijkt sterk op de beelden die door prof. Kootstra zijn beschreven, maar dan bestaande bij een atrofisch geschrompelde milt op basis van atherosclerose. De vraag aan prof. Kootstra is of het wellicht niet juister is om te spreken van ‘het syndroom van een niet-functionerende milt’ in plaats van dit beperkt te houden tot die situaties waarin de milt om een of andere reden is verwijderd. De vraag mijnerzijds is ook of hij met mij van mening is dat een polyvalent pneumokokkenvaccin het probleem van een niet meer fuctionerende c.q. aanwezige milt maar ten dele oplost, daar immers ook andere infectiekiemen, zoals door hem in zijn artikel aangegeven, de oorzaak van septische processen kunnen zijn, gelijk het geval was in de door mij beschreven ziektegeschiedenis.
(Geen onderwerp)
Maastricht, september 1987,
Inderdaad zou de dodelijke sepsis van de patiënte, van wie collega Schipperijn de ziektegeschiedenis beschrijft, zeer wel te wijten kunnen zijn aan de atrofie van de milt op grond van een vaatziekte. Collega Schipperijn stelt voor te spreken van ‘het syndroom van een niet functionerende milt’ om een geval als door hem genoemd, ook onder de omschrijving van het syndroom te laten vallen. De door hem voorgestelde definitie lijkt echter niet op te gaan aangezien ‘een niet functionerende milt’ toch ten minste op aanwezigheid van de milt duidt. Dit is na splenectomie uiteraard niet het geval. Misschien kan collega Schipperijn zich vinden in de definitie: ‘het syndroom van de sepsis bij afwezige miltfunctie’. Het voorgaande is natuurlijk meer spelen met woorden dan realiteit. Een atrofische milt zal in de regel bij de patiënt, noch bij de arts bekend zijn: een advies aan de patiënt en zijn familie op het syndroom verdacht te zijn, zal in zo'n geval niet worden gegeven. Dit zal bij splenectomie wel het geval zijn!
Vaccinatie met pneumokokkenvaccin wordt aangeraden en wel direct na de splenectomie. Weliswaar is de Streptococcus pneumoniae niet de enig mogelijke verwekker, maar is dit wel in het merendeel der gevallen!