Splenectomie in een groot algemeen ziekenhuis: vaak iatrogeen letsel als oorzaak, veel complicaties tot gevolg; naleving postoperatieve richtlijnen voor vaccinatie en profylaxe gebrekkig

Amsterdam, mei 2008,

Met interesse heb ik het artikel van Brandenburg et al. gelezen (2008:1164-8), temeer omdat mij als huisarts een taak toebedeeld wordt bij de bewaking van de vaccinatie en de profylaxe bij patiënten die een splenectomie ondergingen. In ons huisartsinformatiesysteem (HIS) hebben deze patiënten een specifieke ruiter gekregen om deze groep gemakkelijk periodiek te kunnen benaderen. Graag geef ik een verduidelijking en aanvulling op de vaccinatieadviezen.

In tabel 1 wordt geadviseerd met het 23-valente polysacharidepneumokokkenvaccin (PPV23) te starten bij personen ouder dan 5 jaar. In de, ook door de auteurs aangehaalde, literatuur wordt echter als grens ouder dan 2 jaar aangehouden.1 Auteurs adviseren vaccinatie met het PPV23 na 5 jaar te herhalen; bij kinderen jonger dan 10 jaar na 3 jaar. Of deze herhaling eenmalig of na elke 5 jaar moet zijn, wordt niet duidelijk. In het door de auteurs aangehaalde artikel van Melles en De Marie adviseert men eenmalige herhaling.1 Anderen tonen echter aan dat een herhaalde hervaccinatie elke 5 jaar veilig en te prefereren is.2

Voor (huis)artsen die ook tropenvaccinaties adviseren: voor patiënten zonder milt die een reis maken in gebieden in Afrika ten zuiden van de Sahara, India of Nepal luidt het advies ook een quadrivalent polysacharidemeningokokkenvaccin (A, C, W135 en Y) toe te dienen. Deze vaccinatie is 3 jaar geldig.

Een herhaalrecept voor ‘antibiotica op zak’, dat wij sinds de publicatie van het artikel van Brandenburg et al. aan onze patiënten verstrekken, is tot 1 jaar na afgiftedatum geldig als recept. Voor de keuze van het antibioticum is te overwegen om, in verband met toenemende resistentie, in plaats van het aanbevolen amoxicilline te kiezen voor de combinatie amoxicilline-clavulaanzuur (500/125 mg 3 dd gedurende 10 dagen), zoals bijvoorbeeld wordt aanbevolen bij een gecompliceerde urineweginfectie.3

Het verdient aanbeveling om de patiënten die miltextirpatie ondergingen eens per jaar te benaderen om na te gaan of de 5-jaarlijkse herhaalvaccinatie verricht is, de patiënt daadwerkelijk voor de griepprik komt en om het antibioticarecept te verversen.

Dordrecht, augustus 2008,

Wij danken collega Vonk voor zijn commentaar. De voorgestelde bewaking in de huisartsenpraktijk van patiënten die een miltextirpatie ondergingen, juichen wij toe. Inhoudelijk gaan wij hier in op de zaken die hij noemt.

De immunogeniteit, de leeftijdsindicatie voor (re)vaccinatie en de samenstelling van pneumokokkenvaccins zijn regelmatig terugkerende discussiepunten. In dit tijdschrift is, overigens ná acceptatie van ons manuscript, in november 2007 een discussie gevoerd naar aanleiding van een artikel in juni over de toediening van het polysacharidevaccin PPV23 aan kinderen tussen 2 en 5 jaar.1 2 Op grond hiervan dient bij deze leeftijdsgroep – indien sprake is van een afwijkende immuunstatus – de vaccinatie met het conjugaatvaccin PCV7 gevolgd te worden door de PPV23-vaccinatie, met een interval van tenminste 8 weken. Deze ‘tandemvaccinatie’ kan in tabel 1 van ons artikel worden toegevoegd door achter het 23-valente polysacharidevaccin de leeftijd ‘> 5 jaar’ te vervangen door ‘> 2 jaar’.

Over het tijdstip en het interval van revaccinatie met het PPV23-vaccin bestaat geen consensus.3 Discussies over revaccinaties en combinaties van pneumokokkenvaccins zijn recent samengevat in een overzichtsartikel.4 De continue antibiotische bescherming dient te worden voortgezet, onder andere omdat na de vaccinatie met PCV7 andere pneumokokkenstammen opduiken, waartegen het vaccin niet beschermt.

Bij de door Vonk genoemde vaccinatie tegen meningokokken voor reizigers naar endemische meningokokkengebieden wordt volgens de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de vaccinkeuze bepaald door eerder toegediende vaccinatie(s) en de reisbestemming (www.rivm.nl/cib/infectieziekten).

De profylaxe met amoxicilline is gebaseerd op de gevoeligheid van de frequentste verwekker van fulminante postsplenectomiesepsis, de pneumokok. In Nederland wordt penicillineresistentie nagenoeg niet (< 1&percnt;) aangetroffen bij pneumokokken, en in lage percentages bij Neisseria meningitidis-isolaten. In 2006 was 7,5&percnt; van de invasieve Haemophilus influenzae(Hib)-isolaten amoxicillineresistent, waarbij opgemerkt wordt dat sinds de invoering van het Hib-conjugaatvaccin in 1993 er een scherpe daling heeft plaatsgevonden van Hib-infecties bij personen jonger dan 21 jaar.5

Wij concluderen dat er geen indicatie is om de profylaxe voor patiënten na een splenectomie uit te breiden van alleen amoxicilline naar de combinatie amoxicilline-clavulaanzuur. Terecht merkt Vonk op dat de percentages amoxicillineresistentie in Escherichia coli-isolaten geen andere keuze lieten dan amoxicilline als eerstekeuzemiddel voor de behandeling van urineweginfecties te verlaten.

Het up-to-date houden van de vaccinatiestatus en de antibiotische profylaxe middels de keuze van de jaarlijkse influenzavaccinatie lijkt ons een praktisch haalbaar voorstel voor de huisartsenpraktijk. Wellicht zou de huisartsenberoepsgroep kunnen overwegen om voor deze patiënten een standaard te ontwikkelen.