Nieuwe theorieën over resuscitatie: nog geen praktische consequenties

Utrecht, november 1986,

Met verbazing heb ik het artikel van Van den Berg en Den Hollander (1986;1883-6) gelezen en ik wil gaarne enige kanttekeningen plaatsen. Het ABC-schema werd in 1962 door Safar geïntroduceerd,1 bij welke gelegenheid Zoll als eerste kritiek gaf; anderen volgden.2-5 De behandeling tijdens de eerste minuten van de klinische dood is van cruciaal belang voor de overleving. Eerst vrijmaken van de luchtweg, controleren van de ademhaling en vervolgens beademen is onnodig tijdverlies. Bij deze patiënten dient men, ongeacht de oorzaak, direct de circulatie te controleren. Is deze intact, dan zal als tweede stap de ademhaling gecontroleerd moeten worden. Een efficiëntere diagnostische volgorde is één van de redenen waarom ik een groot voorstander van het CAB-reanimatieschema ben.

Wanneer een circulatiestilstand vastgesteld is, dient direct een efficiënte behandeling ingesteld te worden. Bij een primair cardiale circulatiestilstand is in het arteriële systeem een ‘zuurstofvoorraad’ aanwezig.5-7 Dit betekent dat bij de meeste slachtoffers door uitwendige hartmassage onmiddellijk de bedreigde hersenen worden geperfundeerd met bloed dat ‘normale bloedgaswaarden’ heeft. Helaas wordt het verwarrend als de auteurs enkele alinea's verder opmerken dat het P-gehalte bij de CAB-methode beduidend hoger was dan bij de ABC-methode. Het betreft hier echter een onderzoek, waarbij de beide schema's werden vergeleken in een primair hypoxische circulatiestilstand. Bij deze experimenten ontstond na afklemming van de endotracheale tube een geleidelijke verslechtering van de circulatie, hetgeen tot een belangrijke stijging van de P leidde. Uitgaande van deze hypercapnische situatie werd in de CAB-groep het proefdier minder snel ‘afgeblazen’. Dit verschil in de P-waarde tussen de beide groepen nam echter niet toe, maar juist af. Onder reanimatie-omstandigheden hebben diverse stimuli geen invloed meer op de vaatdiameter in de hersenen en het hart. De metabole stimulus, veroorzaakt door de hypoxie en hypercapnie op cellulair niveau, heft alle andere effecten op de genoemde vaten totaal op. De door de auteurs gepostuleerde hypoperfusie ten gevolge van hypercapnie is hiermee twijfelachtig geworden.

Het hart is niet alleen door elektrische, maar ook door mechanische stimuli tot contractie aan te zetten.8 Uitstel van op herstel van de circulatie gerichte handelingen zal dit fenomeen verloren doen gaan en de reanimatie gecompliceerder maken. Cardiale oorzaken zijn bij resuscitatie belangrijker dan respiratoire.9

Nog steeds is de basis van het ABC-schema niet breder dan het leesplankje en ik ben van mening dat voldoende argumenten aangedragen zijn om het ABC-schema te vervangen door het CAB-schema. In de praktijk wordt dit bevestigd doordat medici nimmer gebruik maken van de ABC-benadering.

Amsterdam, december 1986,

Het ABC-schema is tot in details bestudeerd en onderzocht. In 1986 publiceerde The American Heart Association nieuwe richtlijnen over uitwendige hartmassage, waaruit blijkt dat het ABC-schema als behandelingsmethode bij resuscitatie unaniem werd aanvaard.1 Alle patiënten met een syncope zijn potentiële kandidaten voor resuscitatie. In een recent prospectief onderzoek naar de oorzaken van syncope bleek slechts ongeveer 50% op basis van een cardiovasculaire aandoening te zijn; de andere oorzaken van de wegraking waren: intoxicatie, trauma, aspiratie en verdrinking.2 De in te stellen behandeling moet ook voor deze groep patiënten tot optimale resultaten leiden. Gemiddeld wordt, indien de syncope door omstanders wordt waargenomen, resuscitatie gestart na ca. 3,2 min.3 Indien het CAB-schema wordt gehanteerd, zal gemiddeld pas na ca. 4 min met de beademing worden gestart; bovendien stijgt de Pa bij toepassing van deze methode en is na 45 s hoger dan wanneer het ABC-schema wordt toegepast.4 Is er een primaire ademstilstand, dan kan deze fatale sequentie van gebeurtenissen door toepassing van het ABC-schema met de meeste kans op succes worden voorkomen. Maar ook voor patiënten met een primaire circulatiestilstand verdient het ABC-schema de voorkeur. Fillmore et al. toonden aan, dat patiënten die direct worden beademd na een primaire circulatiestilstand, sneller bij bewustzijn kwamen.5 Bij patiënten bij wie later met beademing werd gestart, ontwikkelde zich een therapieresistente acidose. Deze waarneming kan mede worden verklaard doordat bij hypercapnie de verhouding tussen hersenweefsel en bloedsuikergehalte toeneemt, waardoor de lactaatproduktie stijgt.6 De ernstige intracellulaire acidose, zie door de combinatie van hypoventilatie en lactaatproduktie ontstaat, heeft ernstige gevolgen voor de biofysiologische homeostase van de hersencel en leidt tot ernstige (irreversibele) hersenschade.7 Tevens neemt door de acidose de kans op succesvolle behandeling van ventrikelfibrilleren af.

Het is onaanvaardbaar, dat in Nederland door een aantal instanties het gebruik van het CAB-schema wordt onderricht aan leken. Dit schema werd onderzocht bij 12 honden, maar de opzet van het onderzoek was onvoldoende om na te gaan of bij de mens het CAB-schema tot aanvaardbare resultaten zou leiden.4 Wij hebben op basis van de literatuur en fysiologische principes aannemelijk gemaakt, dat het CAB-schema de kans op hersenschade en hersendood vergroot. Na uitvoerige beoordeling en na veel onderzoek heeft een internationaal gerespecteerd gezelschap deskundigen zich uitgesproken voor het ABC-schema.1 Het past dan niet deze algemeen aanvaarde resuscitatiemethode alleen in Nederland te wijzigen op grond van één onderzoek.