Chemotherapeutica en antibiotica bij urineweginfecties

Nijmegen, oktober 1986,

Een van de middelen die door Hoepelman en Verhoef worden aanbevolen is nitrofurantoïne (1986;1788-90). In de tabel vermelden de auteurs de gangbare, maar te hoge dosis van 4 dd 100 mg. Zoals ik al eerder in dit tijdschrift betoogd heb, is een dosis van 4 dd 50 mg ruim voldoende om bacteriostatische concentraties in de urine te verkrijgen bij patassing van nitrofurantoïne in deze hoeveelheid leidt niet tot misselijkheid, braken of anorexie, bijwerkingen die bij hogere doses vaak viënten met normale nierfunctie.1 Toepoorkomen. Het is te betreuren dat dit in Nederland nog steeds niet is doorgedrongen tot de artsen die urineweginfecties behandelen. Vrijwel onveranderd wordt aan patiënten de te hoge dosis van 4 x 100 mg voorgeschreven. De dosis van 4 x 50 mg voorkomt de onaangename bijwerkingen van het middel zonder verlies aan werkzaamheid. Daarenboven is nitrofurantoïne in een dosis van 50 mg, 's avonds, uitstekend geschikt als profylaxe bij recidiverende urineweginfecties.2

Er is dan ook weinig aanleiding om, zoals de schrijvers suggereren, de plaats van dit middel in ons therapeutisch handelen opnieuw te bepalen. Mits op de juiste manier gedoseerd, kan nitrofurantoïne ongetwijfeld het middel van eerste keus blijven voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties bij patiënten met een normale nierfunctie.

Utrecht, oktober 1986,

Wij zijn collega Koene erkentelijk voor zijn reactie. Inderdaad is 4 dd 50 mg nitrofurantoïne gedurende 10 dagen voldoende om een ongecompliceerde urineweginfectie bij een vrouw te behandelen.1 Wij hebben ons echter gehouden aan de in de Engels-Amerikaanse literatuur gebruikelijke en in ons land in het Farmacotherapeutisch Kompas aangeraden dagdosis van 400 mg.2 Het is niet geheel juist dat nitrofurantoïne in een dagdosis van 200 mg geen aanleiding geeft tot misselijkheid, braken of diarree. Gossius beschrijft deze bijwerking bij 10% van zijn patiënten en bij slechts 2% van zijn controlepersonen. Met deze dosering zag hij bij 25% van zijn patiënten een ‘minor adverse reaction’, bij 10% van zijn patiënten moest de therapie om deze reden zelfs worden gestaakt. Ook de veel ernstiger pulmonale en neurotoxische bijwerkingen worden in Zweden, waar nu juist deze lage dosis wordt gebruikt, in toenemende frequentie gezien.3 Omdat het overigens zeldzame chronische pulmonale syndroom juist bij langdurig continu gebruik van nitrofurantoïne in lage dosering is beschreven, hebben we de overigens doeltreffende suppressietherapie met 50 mg ante noctem in het laatste deel van de tabel weggelaten.

Op grond van de aanvullingen van collega Koene zien wij geen reden voor wijziging van onze conclusies: (a) tenzij meer studies bevestigen dat een eenmalige dosis nitrofurantoïne doelmatig is bij de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties, lijkt het tijd om de plaats van dit geneesmiddel opnieuw te bepalen en (b) een acute ongecompliceerde urineweginfectie bij een niet-zwangere vrouw kan het best bestreden worden met een kortdurende therapie of met een eenmalige hoge dosis co-trimoxazol.

Leiden, november 1986,

In het artikel van Hoepelman en Verhoef over de behandeling van urineweginfecties (1986;1788-90), wordt een nuttige opsomming gegeven van de chemotherapeutica en antibiotica die hierbij kunnen worden gebruikt. De inleiding en de conclusie van het artikel bevatten echter een aantal passages die verwarrend zijn. Zo wordt in de inleiding van het artikel gesuggereerd dat 10% van de volwassen vrouwen jaarlijks een urineweginfectie doormaakt met als symptoom onder andere koorts.

In de aangehaalde publikatie heeft dit percentage evenwel betrekking op acute cystitis, waarvan terecht wordt gesteld dat koorts hierbij geen voorkomend symptoom is. Door, zoals Hoepelman en Verhoef doen, op zo'n algemene wijze over urineweginfecties te spreken, wordt het klinisch belangrijke onderscheid tussen acute cystitis en acute pyelonefritis vertroebeld.

Door de schrijvers wordt ook het begrip subklinische pyelonefritis (duidend op bacteriële invasie in de hogere urinewegen) aangehaald. Volgens Komaroff komt dit verschijnsel bij 30-80% van de vrouwen met dysurie voor. In 30-70% van de gevallen wordt hierbij na een korte kuur een relapse gezien, hetgeen een argument betekent voor een 7-14-daagse kuur. Het gegeven dat dit verschijnsel voor de clinicus moeilijk is te onderscheiden van een acute cystitis, accentueert het risico van een eenmalige behandeling van een ‘acute cystitis’, maar betekent tevens dat de benoeming van dergelijke subpopulaties voor de praktijk geen duidelijke voordelen oplevert, zodat de medicus practicus nog altijd een belangrijk onderscheid kan en moet maken tussen een acute cystitis en een acute pyelonefritis (als regel zonder respectievelijk met koorts), elk met een eigen optimale behandelingswijze.

Voor de conclusie dat cystitis en pyelonefritis met hetzelfde middel kunnen worden behandeld en dat het ‘oude adagium’ betreffende een in essentie verschillende behandeling van deze twee verschijnselen kan komen te vervallen, ontbreken onzes inziens doorslaggevende argumenten.

Utrecht, december 1986,

Het is geenszins onze bedoeling geweest de medicus practicus in verwarring te brengen en daarom zullen wij punt voor punt de opmerkingen bespreken.

Met de opmerking dat koorts geen symptoom is van een ongecompliceerde urineweginfectie verwijzen beide collegae naar Waters.1 Indien zij echter onze publikatie nauwkeuriger hadden gelezen, was het hun opgevallen dat wij bij de beschrijving van de symptomen naar Stamm et al. hebben verwezen en in dit onderzoek wordt bij 11% van de patiënten met ‘bladder bacteriuria’ koorts als symptoom vermeld;2 bovendien wordt in het door bovengenoemde collegae aangehaalde onderzoek melding gemaakt van koorts en dysuria bij 16% van de patiënten.1 Overigens zonder dat de lokalisatie van de urineweginfectie werd gedefinieerd.

In de meeste onderzoekingen naar de werkzaamheid van een eenmalige dosis als behandeling van een acute ongecompliceerde urineweginfectie, wordt 38°C als grens van koorts gehanteerd; in ‘Harrison's Principles of Internal Medicine’ zelfs 38,3°C.3 Wij zijn het echter met onze collegae eens dat koorts bij een patiënt met een ongecompliceerde urineweginfectie meer uitzondering dan regel is.

Het tweede punt betreft het benoemen van een subpopulatie van patiënten met een ‘subklinische pyelonefritis’, hetgeen volgens hen de medicus practicus geen voordelen zou bieden. Wij hebben echter willen aangeven dat men bij patiënten met een relapse na een éénmalige dosis rekening moet houden met een eraan ten grondslag liggende ziekte, ondanks het feit dat een groot aantal van deze patiënten als enig symptoom dysurie heeft. Men kan op grond van klinische verschijnselen en symptomen (hoewel vaak suggestief) geen onderscheid maken tussen een gecompliceerde (bijv. pyelonefritis) en een ongecompliceerde urineweginfectie (bijv. cystitis). De één-dosistherapie zou uitkomst kunnen bieden; wanneer men in de patiëntengroep met een relapse na een eenmalige dosis zoekt naar een eraan ten grondslag liggende ziekte, vindt men deze bij 30% van de patiënten.4 Een relapse kan met een 7- tot 14-daagse kuur met hetzelfde middel worden behandeld.45 Deze handelwijze is veilig; in de literatuur is nimmer melding gemaakt van het ontstaan van pyelonefritis als uiting van een relapse na een eenmalige hoge dosis co-trimoxazol, zelfs niet bij patiënten met een positieve antibody coated bacteria(ACB)-assay.45

Wij sluiten ons aan bij het statement van Rubin en Stamm: ‘the response to single-dose therapy may prove to be a better marker for invasive infection than the ACB assay, as well as an excellent guide for selection of patients who require more intensive antimicrobial therapy to eradicate the presumed renal focus of infection’.6

Zoals wij in ons overzicht hebben aangegeven, kan het ‘oude adagium’ onzes inziens vervallen. Wij zien geen reden voor wijziging van onze conclusies: (a) een acute ongecompliceerde urineweginfectie bij een niet-zwangere vrouw met een lichaamstemperatuur ≤ 38°C kan het best worden bestreden met een kortdurende therapie of met een eenmalige hoge dosis cotrimoxazol en (b) een cystitis en een pyelonefritis kunnen met hetzelfde middel worden behandeld, ieder met een eigen behandelingsduur.