De ingegroeide nagel

Zaandijk, augustus 1986,

Het is verheugend dat Keeman onlangs nog eens de aandacht vroeg voor de problemen rond de pathogenese en therapie van de unguis incarnatus (1986;1431-4) en wel om de volgende redenen:

1. De ingegroeide nagel komt veel voor. Uit een enquête onder huisartsen en gegevens van de Zaandamse ziekenhuizen bleek mij dat naar schatting 0,5% van de bevolking in de Zaanstreek jaarlijks de huisarts wegens deze afwijking bezoekt. Van hen belandt 20% uiteindelijk bij de chirurg. Uit de literatuur zijn de gegevens bekend van Wallace et al., die in Newcastle upon Tyne een incidentie van 0,2% vonden.1 Onder mariniers (11,3%),2 scheepsbemanning (2,9%)2 en politie-officieren (20%)3 werd een verhoogde incidentie gezien.

2. Hoewel de afwijking tot de ‘kleine chirurgische aandoeningen’ behoort, bezorgt het de patiënt doorgaans zeer veel en chronisch ongemak. Field gaf enkele jaren geleden nog toe dat hij gezwicht was voor de wens van een patiënt om de aangetaste teen te amputeren!4

3. Het feit dat in veel Nederlandse klinieken (ten onrechte) nog altijd de klassieke wigexcisie volgens Foote, waarbij een wig van nagel, nagelmatrix, -bed en -wal wordt weggesneden,2 wordt uitgevoerd.

Zoals Keeman aangeeft, zijn er verscheidene methoden van conservatieve behandeling. Als deze methoden falen of de klachten reeds zeer langdurig bestaan, is chirurgische interventie noodzakelijk. Ter correctie en ter aanvulling op de behandelingsmethoden en resultaten die Keeman noemt het volgende: bij mijn weten zijn er vier vergelijkende prospectieve onderzoekingen beschreven. Wallace vergeleek de zogenaamde gutter-techniek (conservatief) met de partiële matrixexcisie.1 In de eerste groep van 36 patiënten hield 48% klachten en was bij 39% verdere behandeling noodzakelijk. Bij de 32 patiënten die chirurgisch werden behandeld, was dit bij 15 en 6% het geval. Falke en Jakimowicz vergeleken nagelavulsie (50% recidieven bij 156 personen) met partiële matrixcurettage volgens Winograd (17% recidief bij 78 patiënten) en partiële matrixcauterisatie met fenol (5% recidief bij 42 patiënten).5 Bij Morkane et al. kreeg 30% van de 53 patiënten die een partiële matrixcurettage ondergingen een recidief, tegenover 7% van de 54 die werden gecauteriseerd met fenol.6 Andrew et al. tenslotte vergeleken de totalematrixexcisie (33% recidief bij 34) met de totale matrixfenolisatie (20% bij 36).7 In retrospectieve onderzoekingen worden bij de partiële matrixcauterisatie recidieven gevonden in 1-4% der gevallen,8-10 bij de wigexcisie in 10-29%.11-13 Bij de fenolbehandeling wordt een arbeidsongeschiktheidsduur van 1-3 dagen vermeld,5910 bij de wigexcisie zo'n 10 dagen.13

Uit deze gegevens concludeer ik dat in geval van een ingegroeide nagel die op conservatieve wijze niet behandeld kan worden, geen plaats is voor de klassieke wigexcisie (nog afgezien van het slechte kosmetische en functionele resultaat). De partiële matrixcauterisatie met fenol verdient dan de voorkeur.

Amsterdam, augustus 1986,

Ik dank collega Van Wijk vriendelijk voor zijn commentaar. Aangaande zijn (milde) kritiekpunten moet ik opmerken dat de door Winograd beschreven wigexcisie – inderdaad een modificatie – door vele chirurgen in Nederland gebruikt wordt. Het was echter geenszins de bedoeling van mijn artikel een volledig literatuuroverzicht te geven.

Eindhoven, november 1986,

Met veel interesse hebben wij het artikel van collega Keeman over de ingegroeide teennagel gelezen (1986;1431-4). Wij zijn van mening dat een belangrijke groep van behandelaren van deze aandoening buiten beschouwing is gebleven, nl. de podotherapeuten. Een podotherapeut gaat ervan uit dat de patiënt mobiel moet blijven zonder chirurgische ingreep en dus zonder anesthesie. Als paramedicus gebruikt hij dan ook geen anaesthetica. Essentieel is dat de nagel bij de groei begeleid wordt, zodat een recidief voorkomen wordt. Uit ervaring is gebleken, dat de ingegroeide nagel het best in te delen is volgens het pathologische beeld: ingegroeide nagel zonder granuloom; ingegroeide nagel met granuloom en abnormale morfologie van de nagel met of zonder granuloom.

De eerste twee vormen worden behandeld met speciale podotherapeutische methoden. In het tweede geval wordt frequent (aanvankelijk zelfs dagelijks) behandeld tot de nagelsulcus genezen is.

Van een abnormale morfologie van de nagel spreken we meestal in geval van hyperconvexiteit uni- of bilateraal; dit verschijnsel wordt veelal mede veroorzaakt door verkeerd knippen en (of) verkeerd schoeisel. Indien spicula en (of) granuloom aanwezig zijn, kan behandeling als eerder genoemd plaatsvinden. Wanneer de sulcus droog en genezen is, kan men overgaan tot orthonyxie. Deze methode houdt in dat overmatige of pathologische nagelwelving gecorrigeerd wordt door middel van een uni- of bilaterale chroomstalen (Remanit) redressiebeugel volgens de methode van Ross Fraser. Zoals een beugel de stand van tanden en kiezen door kleine, nauwelijks merkbare krachten geleidelijk kan beïnvloeden, zo verandert de nagelbeugel door verhoudingsgewijs geringe kracht de vorm van de nagel. Het steeds opnieuw aanbrengen van spanning in de beugel vindt gemiddeld om de zes weken plaats. De duur van de behandeling hangt af van diverse factoren zoals dikte en convexiteit van de nagelplaat, herstel van de morfologie van het nagelbed en soort schoeisel.

Vermeld dient te worden dat de patiënt direct nadat het beugeltje geplaatst is geen klachten meer heeft omdat de druk van de nagelplaat in de sulcus direct wordt opgeheven door de aangebrachte spanning. Uiteraard dient de mate van spanning omzichtig te geschieden om onycholyse te voorkomen.

Van groot belang is, dat de podotherapeut zich niet tevreden stelt met behandeling van de symptomen, maar altijd een onderzoek instelt naar de primaire oorzaak. Het aantal factoren dat tot recidief kan leiden, kan hierdoor tot een minimum teruggebracht worden. Nabehandeling en begeleiding zijn van grote invloed op de prognose. De meest voorkomende primaire oorzaken van de ingegroeide nagel zijn: het verkeerd knippen van de nagel; trauma (werk, sport, schoenen e.d.); lokale abnormale morfologie; abnormale orthostatiek van de voet en factoren zoals leeftijd, hyperhydrosis, systeemziekten e.d.