Behandeling van ingegroeide teennagels*

Inleiding

Een ingegroeide teennagel (unguis incarnatus) gaat niet vanzelf over en wordt bijna altijd behandeld. Huisartsen, chirurgen en orthopedisch chirurgen verschillen echter in de wijze waarop ze dit doen. Podotherapeuten hebben hun eigen kijk en passen verschillende niet-chirurgische (conservatieve) behandelingen toe. Zowel bij de diverse conservatieve als chirurgische behandelingen bestaat een groot risico op recidivering.1 In de praktijk bestaat weinig consensus over wat de beste techniek is.

Hoewel de auteurs van de vorige Cochrane-review, die zich beperkte tot chirurgische behandelingen, concludeerden dat een chirurgische behandeling gecombineerd met fenol het effectiefst is,2 wordt fenolapplicatie niet altijd toegepast door chirurgen. Wij voerden een update van de Cochrane-review uit, waarin we ook de effectiviteit van niet-chirurgische behandelingen meenamen.

Pathofysiologie

De incidentie van ingegroeide teennagels in de Nederlandse huisartspraktijk is 4,3 per 1000 patiënten per jaar, met een leeftijdspiek tussen de 15 en 24 jaar.3 Een ingegroeide teennagel ontstaat wanneer het weefsel dat de nagel omringt (de laterale nagelwal) beschadigd raakt door 1 van de distale hoeken van de nagel. Hierdoor komt een ontstekingscascade op gang, vaak gevolgd door een infectie. Het leidt vaak tot een pijnlijke, pussende, ontstoken teen, meestal de grote teen.4 Soms vormt zich ook granulatieweefsel. Deze symptomen beïnvloeden de alledaagse activiteiten.

De belangrijkste oorzaak van een ingegroeide teennagel is het verkeerd afknippen van de nagel; andere belangrijke oorzaken zijn het afscheuren van de nagel en het dragen van strak schoeisel.5 Bij mensen die veel op blote voeten lopen komen ingegroeide teennagels vrijwel niet voor.6 Risicofactoren voor een ingegroeide teennagel zijn onder andere perifere vaatstoornissen, diabetes mellitus en obesitas.

Wanneer de nagel rond wordt afgeknipt, in plaats van recht, kan een haakvormig uitsteeksel ontstaan dat de nagelwal penetreert. Wanneer de nagel groeit, kan deze haakvorming dieper doordringen in het omliggende weefsel van de laterale nagelwal. Wanneer de patiënt hier niets aan doet, kan dit uiteindelijk leiden tot een chronische ontsteking en granulatieweefsel.7

Er zijn 3 verschillende stadia te onderscheiden (figuur 1). Stadium I wordt gekenmerkt door zwelling van de nagelrand, oedeemvorming, erytheem en pijn bij druk. In stadium II is er ook sprake van ontsteking en infectie van het omliggende nagelbed. In stadium III is er een chronische ontsteking die leidt tot de vorming van granulatieweefsel.1,7,8 Een onbehandelde ingegroeide teennagel in stadium I zal overgaan naar stadium II en later stadium III. Over de complicaties is in de literatuur weinig te vinden; 1 gepubliceerde casus beschrijft het ontstaan van osteomyelitis.9

Conservatieve behandelingen

‘Gutter’-behandeling Een plastic gootje (‘gutter’) wordt over de ingegroeide rand van de nagel geschoven, zodat de druk op de nagelrand vermindert (figuur 2a).10

Orthonyxie Een klein omega-vormig metalen klemmetje met haakjes wordt over de laterale nagelranden op de nagel geplaatst (figuur 2b). Door de bolling van de omega samen te drukken wordt spanning op de uiteinden van het klemmetje gezet, waardoor de druk van de nagel op het omliggende nagelbed wordt verminderd.11

Chirurgische behandelingen

Voorafgaand aan elke chirurgische interventie wordt de aangedane teen schoongemaakt met een aseptisch middel. Hierna wordt regionale anesthesie volgens Oberst toegepast. Een tourniquet wordt aangelegd om overmatig bloedverlies te voorkomen en de anesthesie ter plaatse te houden. Er zijn 5 chirurgische technieken.

Radicale excisie nagelrand De aangedane omliggende laterale nagelwal wordt compleet verwijderd door een incisie verticaal tussen de nagel en nagelrand tot plantair (figuur 3a). Hierna wordt de gehele laterale nagelwal losgesneden van de teen waarna deze aan de basis wordt verwijderd.12

‘Rotational flap’-techniek Een V-vormig gebied wordt weggesneden van de proximale nagelrand (figuur 3b). Hierna volgt een neerwaartse incisie in het distale deel van de laterale nagelrand. Dan wordt de gehele laterale nagelrand weggesneden en weggetrokken van het nagelbed. Het aangedane deel van de nagel wordt verwijderd tezamen met de bijbehorende strook van de nagelmatrix (dit is de brede plooi aan de basis van de nagel van waaruit de nagelplaat groeit). Tot slot wordt de laterale nagelwal opwaarts geroteerd en vastgehecht.13

Wigexcisie Het aangedane deel van de nagel wordt verwijderd, tezamen met het omliggende nagelbed (figuur 3c). Eerst wordt een kleine incisie in het weefsel van de nagelrand gemaakt, waarna het weefsel wordt losgemaakt van het ingegroeide deel van de nagel. Met een schaar wordt de nagel geknipt tot in de matrix. Dit losse deel wordt verwijderd. Als laatste worden de matrix en nagelbed met een holle lepel bewerkt.14

Totale nagelextractie Hierbij wordt de gehele nagel verwijderd (figuur 3d). Deze techniek kan eventueel gecombineerd worden met een totale excisie van de onderliggende matrix.15 De matrix kan verwijderd worden door chirurgische excisie of door applicatie van een chemische vloeistof, zoals fenol.

Partiële nagelextractie Een laterale strook van de nagel wordt verwijderd door de nagel in te knippen tot op de matrix (figuur 4). Hierbij wordt meestal ook de nagelmatrix chirurgisch of chemisch (met fenol) verwijderd.16

Pre- en postoperatieve interventies Er zijn diverse pre- en postoperatieve behandelingen die als doel hebben postoperatieve ontsteking en infectie te verminderen. Voor deze review vonden we onderzoeken waarin de volgende behandelingen werden toegepast: orale of lokale antibiotica vóór of na een interventie,17,18 applicatie van povidon-jodine met paraffinegaas, van hydrogel met paraffinegaas of alleen paraffinegaas na een chirurgische ingreep,19 en van honinggaas na een chirurgische ingreep.20

Materiaal en methode

Wij raadpleegden de databases Cochrane Skin Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) en Web of Science op 20 januari 2010, en gebruikten verschillende zoekstrategieën en verschillende zoektermen. We includeerden alleen gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s). In totaal vonden we 982 artikelen, waarvan we van 401 artikelen de volledige tekst opvroegen. Onafhankelijk van elkaar beoordeelden 2 auteurs (BvW, AKN) de artikelen en selecteerden er 45. Na een nieuwe, onafhankelijke beoordeling bleven er 24 artikelen over die we includeerden in de review.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaten waren recidivering van de ingegroeide teennagel, vermindering van klachten en hergroei van het verwijderde nagelweefsel. Secundaire uitkomstmaten waren genezingstijd, postoperatieve complicaties (infectie of bloeding), pre- en postoperatieve pijn en patiënttevredenheid.

Resultaten

De 24 onderzoeken die we includeerden hadden in totaal meer dan 2800 deelnemers en betroffen 25 verschillende interventies. In 5 van deze studies werden niet-chirurgische interventies onderzocht,21-25 4 studies gingen over pre- of postoperatieve interventies,17-20 en de overige 16 over chirurgische interventies.8,17,18,24,26-36 Gemiddeld waren er 188 patiënten per onderzoek, verdeeld over 2, 3 of meer armen. In het grootste onderzoek deden 424 patiënten mee, verdeeld over 3 behandelingsarmen. De ‘loss to follow-up’ varieerde van 1 tot 42%.

Risico op bias Voor een klein gedeelte van de items bij de ‘risk of bias’-tabel bestond een goede verklaring voor het hoge risico op bias. Dit kwam vooral doordat de meeste onderzoeken onduidelijk waren over de precieze opzet van het onderzoek en over de follow-up. Het blinderen van patiënten voor conservatieve of chirurgische behandelingen is moeilijk; slechts in 1 onderzoek was de patiënt geblindeerd.

Primaire uitkomstmaat

In geen van de onderzoeken werd naar vermindering van klachten of naar hergroei van het verwijderde nagelweefsel gekeken. We kunnen daarom alleen rapporteren over de primaire uitkomstmaat ‘recidivering van de ingegroeide teennagel’.

Conservatief versus conservatief In het enige onderzoek waar 2 conservatieve behandelingen werden vergeleken, werden na verwijdering van de gutter na 2 weken niet minder recidieven gezien dan bij verwijdering na 3 dagen (relatieve risico (RR): 0,69; 95%-BI: 0,12-3,83).22

Conservatief versus chirurgisch Wij vonden slechts 3 onderzoeken waarin conservatieve behandeling werd vergeleken met een chirurgische behandeling (tabel 1). In 2 studies, waarin gutter-behandeling werd vergeleken met chirurgische behandelingen (wigexcisie, radicale excisie nagelrand en rotational-flap-techniek), waren de gepoolde chirurgische behandelingen effectiever dan de gutter-behandeling (RR: 0,63; 95%-BI: 0,47-0,85).24,25 In het onderzoek waarin orthonyxie werd vergeleken met partiële nagelresectie werd geen significant verschil gevonden (RR: 0,89; 95%-BI: 0,77-1,04).23

Chirurgische behandeling mét versus zonder chemische ablatie In 10 van de 11 onderzoeken over chirurgische behandelingen met chemische ablatie werd een chirurgische behandeling vergeleken met een chirurgische behandeling in combinatie met fenol en 1 keer met natriumhydroxide (tabel 2). 2 studies hadden niet de primaire uitkomstmaat ‘recidivering van de ingegroeide teennagel’.18,34 Na 6-30 maanden hadden de patiënten in de groep met chemische ablatie minder recidieven dan in de groep zonder chemische ablatie. De chirurgische behandelingen in beide armen waren echter niet hetzelfde, waardoor niet te zeggen is of het minder vaak optreden van een recidief is toe te schrijven aan de toevoeging van de chemische ablatie.8,26-30,32,33,35,36 In slechts 1 onderzoek werd dezelfde chirurgische behandeling met en zonder chemische ablatie (fenol) vergeleken. Partiële nagelextractie met fenol resulteerde in minder recidieven dan partiële nagelextractie zonder fenol (RR: 0,34; 95%-BI: 0,17-0,69).17

Vergelijking verschillende chirurgische behandelingen In 1 onderzoek werd partiële nagelextractie vergeleken met totale nagelverwijdering; er werd geen verschil in recidieven gevonden (RR: 1,01; 95%-BI: 0,82-1,24).27 Een onderzoek waarin wigexcisie werd vergeleken met de rotational-flap-techniek werden na 12 maanden minder recidieven na wigexcisie gezien (RR: 0,19; 95%-BI: 0,05-0,80).24 Radicale verwijdering van de nagelwal bleek ook minder recidieven te geven dan de rotational-flap-techniek (RR: 0,17; 95%-BI: 0,04-0,72). Er was geen verschil tussen wigexcisie en radicale verwijdering van de nagelwal (RR: 1,13; 95%-BI: 0,17-7,53).24

Vergelijking verschillende chirurgische behandelingen met chemische ablatie In het onderzoek waarin partiële nagelextractie met fenol werd vergeleken met wigexisie met fenol werd geen verschil in het aantal recidieven gezien (RR: 10,50; 95%-BI: 0,58-190,65).30 In een ander onderzoek zag men ook geen verschil in recidieven tussen partiële nagelextractie met toevoeging van natriumhydroxide in vergelijking met partiële nagelextractie met fenol.31

Secundaire uitkomstmaten

Conservatieve behandelingen In 1 onderzoek werd naar patiënttevredenheid gekeken.21 Na het dragen van orthonyxiebeugels gedurende 4 maanden werd 6 maanden na behandeling een significant verschil gezien ten gunste van orthonyxie. De patiënttevredenheid bij deze behandeling was na 6 maanden 60% vergeleken met 14% bij de andere conservatieve nagelverzorging (wegknippen van een stuk nagelrand, verwijderen van weefsel bij de laterale nagelwal en verbinden met speciaal gaas) (RR: 4,20; 95%-BI: 1,82-9,77).21

Chirurgische behandelingen Voor de secundaire uitkomstmaten ‘genezingstijd’ en ‘postoperatieve complicaties’ werden geen relevante verschillen tussen de onderzochte behandelingen gevonden. In 1 onderzoek was er een significant verschil voor postoperatieve pijn: de groep die behandeld was met fenol gebruikte minder analgetica dan de groep die wigexcisie onderging (RR: 0,36; 95%-BI: 0,25-0,54).32

Pre- en postoperatieve interventies In de 4 onderzoeken waarin een pre- of postoperatieve behandeling werd onderzocht was er geen verschil in het risico op postoperatieve infecties of pijn, of in een snellere tijd tot genezing.17-20

Beschouwing

In deze Cochrane-review vonden wij dat chirurgische behandelingen effectiever zijn dan conservatieve behandelingen op de primaire uitkomstmaat ‘recidivering van de ingegroeide teennagel’. In 1 onderzoek werd gezien dat orthonyxie op de secundaire uitkomstmaat ‘patiënttevredenheid’ het beter doet dan een andere conservatieve nagelbehandeling. Het toevoegen van fenol aan een chirurgische behandeling lijkt effectief. Er was echter maar 1 onderzoek waarin de chirurgische behandeling gelijk was, waardoor het gevonden verschil kan worden toegeschreven aan de toevoeging van fenol. Het lijkt waarschijnlijk dat een meer invasieve chirurgische interventie door het toevoegen van fenol effectiever is in het voorkómen van recidieven dan een minder invasieve chirurgische interventie met toevoeging van fenol.

We includeerden alleen RCT’s. Dit heeft als voordeel dat de review is gebaseerd op hoogstaand onderzoek. Het nadeel is echter dat met name onderzoeken waarin niet werd gerandomiseerd, zijn uitgevallen. Mede hierdoor kunnen we maar in beperkte mate iets zeggen over de effectiviteit van niet-chirurgische behandelingen.

Conservatieve behandelingen worden geacht voldoende effectief te zijn voor stadium I en II, de stadia waarin de huisarts en podotherapeut de ingegroeide teennagel vaak zien. Wanneer er sprake is van stadium III, lijkt een chirurgische interventie meer voor de hand te liggen. In geen van de bestudeerde onderzoeken werd dit onderscheid naar stadiëring echter gemaakt. Voor vervolgonderzoek is het van belang om onderscheid te maken in stadium van ernst en om na te gaan hoe effectief conservatieve behandelingen zijn bij de minder ernstige vormen van ingegroeide teennagels.

Aanbevelingen

Nieuw onderzoek is nodig om de plaats van conservatieve behandelingen bij de behandeling van stadium I en II ingegroeide teennagels te bepalen. Daarnaast dient de toegevoegde waarde van chemische ablatie bij chirurgische behandeling op het risico op recidivering vastgesteld te worden. Als laatste is nieuw onderzoek nodig om uitkomstmaten als ‘tijd tot genezing’ en ‘patiënttevredenheid’ in kaart te brengen.

Conclusie

Uit deze Cochrane-review blijkt dat chirurgische behandeling van een ingegroeide teennagel effectiever is in het voorkómen van een recidief dan een niet-chirurgische behandeling. Partiële nagelextractie met fenol is een effectieve chirurgische behandeling; deze wordt veel toegepast in de huisartspraktijk. Pre- of postoperatieve behandelingen zijn niet effectief.

Leerpunten

• Een ingegroeide teennagel gaat niet vanzelf over en vereist behandeling; dit kan op verschillende manieren gebeuren.

• Chirurgische ingrepen zijn effectiever dan niet-chirurgische ingrepen in het voorkómen van een recidief van een ingegroeide teennagel.

• De toevoeging van fenol aan een chirurgische ingreep verkleint het risico op recidivering van een ingegroeide teennagel.

• Pre- of postoperatieve behandeling van een ingegroeide teennagel is niet effectief.