Vraag 4
Bij een 60-jarige beroepsmusicus, bespeler van diverse klavierinstrumenten, ontwikkelde zich in de afgelopen 2 jaar het syndroom van Dupuytren aan beide handpalmen, vooral in het gebied van de vierde en de vijfde straal. Er traden pijnlijke strengen op en vooral het maximaal spreiden van de vingers werd bemoeilijkt. Er waren nog geen duidelijke contracturen ontstaan.
Een half jaar geleden verrichtte de plastisch chirurg aan de linker hand een lokale fasciëctomie. Het postoperatieve beloop werd gekenmerkt door gestoorde wondgenezing en de vorming van pijnlijke littekens. Het musiceren bleef bemoeilijkt. De patiënt besloot daarom de andere hand niet te laten opereren. Als alternatief kreeg hij het advies de pijnlijke knobbels te laten injecteren met een corticosteroïdsuspensie, eventueel aangevuld met naaldaponeurotomie.
Hoe zijn de resultaten van deze nieuwere, minder invasieve technieken en is in een gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat een dergelijke benadering voordelen biedt boven de gebruikelijke lokale fasciëctomie?
Antwoord
Een…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Velp, december 2007,
Als aanvulling op het antwoord van collega Werker op bovenstaande vraag (2007:2748) wil ik opmerken dat de naaldaponeurotomie in Frankrijk al langer wordt toegepast en dat er uitgebreide literatuur over bestaat.1-4 Zelf ben ik in Nederland in 2001 met deze methode begonnen en heb inmiddels ongeveer 800 patiënten ermee behandeld. Een naonderzoek na 3 jaar van 100 patiënten werd gepubliceerd.5
Er zijn verschillende voordelen ten opzichte van de operatieve behandeling: er zijn geen preoperatief onderzoek en geen algemene of regionale anesthesie nodig; de behandelingsduur per streng is maximaal 20 min; er zijn beduidend minder en minder ernstige complicaties, de recidiefkans lijkt beperkt ten opzichte van de open techniek en de dag na de behandeling kan men de hand weer normaal gebruiken. Dit laatste gaat gepaard met snelle werkhervatting en een aanzienlijke kostenbesparing. Een ander voordeel is dat patiënten het gebruik van medicijnen, zoals antistollingsmiddelen, niet hoeven te staken. Van zeer groot belang vind ik dat er geen littekens worden gemaakt bij de naaldaponeurotomie. De littekens beïnvloeden namelijk niet alleen de resultaten van een nieuwe operatie, maar ook die van een naaldaponeurotomie zeer negatief, hoewel vaak na herhaalde operaties toch nog redelijke verbetering werd bewerkstelligd. Met de naaldaponeurotomie kunnen recidieven makkelijk weer worden behandeld. Ook heb ik geen slechte resultaten met behandeling van het proximale interfalangeale gewricht. Operatieve benadering van deze locatie, vooral van de 5e vinger, is zeer lastig en geeft vaak slechte resultaten.
Het lijkt mij een eufemisme om te stellen dat de patiënttevredenheid in beide groepen gelijk is. Mijn ervaringen zijn anders en ook het grote aantal patiënten dat in onze praktijk kiest voor naaldaponeurotomie wijst in een andere richting.
Lermusiaux JL, Debeyre N. Le traitement médical de la maladie Dupuytren. In: De Sèze S, Ryckewaart A, Kahn MF, Guérin CI, rédacteurs. L’actualité rhumatologique. Parijs: Expansion Scientifique Française; 1980. p. 338-43.
Badois FJ, Lermusiaux JL, Massé C, Kuntz D. Traitement non chirurgical de la maladie de Dupuytren par aponeurotomie à l’aiguille. Rev Rhum Ed Fr. 1993;60:808-13.
Bleton R, Marcireau D, Alnot JY, Lavame JH. Traitement de la maladie de Dupuytren par fasciotomie à l’aiguille. In: Simon L, Revel M, Robineau J, rédacteurs. Main et médicine orthopédique. Parijs: Masson; 1997. p. 148-52.
Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results. J Hand Surg [Br]. 2003;28:427-31.
Govaert WHA, Özer M. Ned Tijdschr Heelkd. 2006;15:164-7.
(Geen onderwerp)
Groningen, maart 2008,
In mijn antwoord aan de vraagsteller beschreef ik onze ervaringen met percutane naaldfasciotomie (PNF) in een cohortstudie en een gerandomiseerde klinische trial (RCT). Opvallend is de overeenkomst tussen de resultaten van onze cohortstudie en die van collega Govaert. Govaert is net als wij (en vele anderen die geen goede controlegroep hadden) zeer tevreden over de resultaten van PNF in deze cohortstudie. Vanwege deze omissie vergeleken wij onze resultaten met die van andere PNF-onderzoeken en wij vonden vergelijkbare uitkomsten. Govaert doet iets anders in zijn artikel. Hij vergelijkt zijn PNF-resultaten met die van fasciëctomie door anderen en ziet PNF als een panacee. Opgetogen als wij waren over de bevindingen bij onze pilotstudie, startten wij een RCT in eigen huis. Het doel van onze RCT was de vergelijking van de klassieke selectieve of limitatieve fasciëctomie met de PNF. Uit dit onderzoek concluderen wij na grondige statistische analyse van de data, verkregen met de ‘Short form’(SF)-36-vragenlijsten en de ‘Disabilities of the arm, shoulder and hand’(DASH)-scores, onder andere dat de tevredenheid na 6 weken in beide groepen gelijk was. Dat Govaert dit classificeert als ‘eufemistisch’, is voor zijn rekening.
De bewering van Govaert dat er geen littekens ontstaan bij PNF is slechts een deel van de waarheid. Elke ingreep, hoe minimaal invasief ook, leidt tot de vorming van littekenweefsel, hoewel in het geval van een primaire PNF het litteken van de prikplaats door de huid onzichtbaar is. Er vormt zich wel litteken op de plaats waar de streng doorgesneden is. Wij hebben dit kunnen zien toen wij recidieven van PNF op klassieke wijze opereerden. Daarbij bleek dat zich een verbinding tussen de uiteinden van de doorgesneden streng had gevormd en dit verklaart in mijn ogen het hoge recidiefpercentage. Wij zagen ook dat het littekenweefsel zich uitbreidde tot de onderkant van de huid op plaatsen waar dit normaal niet het geval is, waardoor de streng meer dan bij het primaire syndroom van Dupuytren gefixeerd raakt aan de huid. Bij de behandeling van recidieven met PNF zien wij (en ik neem aan Govaert ook) niet zelden dat tijdens de behandeling op deze plaatsen de huid scheurt ten teken van verminderde elasticiteit door littekenvorming.
Ik heb in mijn antwoord proberen aan te geven dat er zeker een plaats voor PNF in de behandeling van het syndroom van Dupuytren is. Het blijft echter een niet te genezen aandoening die na welke behandeling dan ook recidiveert. De kunst is om op het juiste moment de beste behandeling te kiezen. Onze RCT is opgezet om deze keuze te onderbouwen: voor het eerst worden vele facetten van beide behandelingen op gedegen wijze vergeleken. Dit zal uiteindelijk tot een duidelijke plaatsbepaling van beide behandelingen kunnen leiden.