Ziektelast als uitwerking van het criterium 'noodzakelijkheid' bij het maken van keuzen in de zorg

Utrecht, december 2002,

Poley et al. (2002:2312-5) geven een aantal voorbeelden van de berekening van ziektelast met behulp van voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (QALY's). Daarbij wordt gebruikgemaakt van de kalenderleeftijd van patiënten. Bij de berekening van de proportie van gezondheidsverlies veronderstellen zij gemakshalve dat de levensverwachting van een 20-jarige en een 78-jarige voor beiden 80 jaar is. Het maken van keuzen in de zorg op grond van dit soort berekeningen is naar mijn mening volstrekt onjuist en kan worden beschouwd als discriminatie op grond van leeftijd. Op de eerste plaats is het niet juist te veronderstellen dat de levensverwachting van een 20-jarige en een 78-jarige voor beiden 80 jaar is. De gemiddelde levensverwachting van een persoon die 78 jaar is geworden, is in Nederland voor een man meer dan 6 jaar en voor een vrouw meer dan 8 jaar. Ook al zou in de methode hier rekening mee worden gehouden, dan is de kalenderleeftijd naar mijn mening nog geen betrouwbare maat voor een individu om de levensverwachting te bepalen. Wanneer de noodzaak bestaat om keuzen in de zorg te maken wegens onvoldoende budget van de gezondheidszorg en men de levensverwachting daarin wil laten meewegen, zal niet de kalenderleeftijd als maat moeten worden gebruikt, maar de biologische leeftijd. De biologische leeftijd wordt hoofdzakelijk bepaald door aanwezige morbiditeit bij een individu en is een veel betere maat om de prognose van een patiënt te schatten. Wanneer men van formules gebruik wil maken, is het gemakkelijk om daar exacte getallen in te kunnen voeren. Het in een getal uitdrukken van de levensverwachting op grond van de biologische leeftijd vereist medische expertise en zal altijd een schatting blijven. Maar het doet meer recht aan het maken van zorgvuldige keuzen ten aanzien van de verdeling van het budget van de gezondheidszorg dan wanneer gemakshalve de kalenderleeftijd als maat in rekenmodellen wordt gebruikt.

Rotterdam, december 2002,

In de eerste plaats blijken bij collega Jansen de gebruikte vereenvoudigde voorbeelden vragen op te roepen over de manier waarop de resterende levensverwachting wordt bepaald. Hij wijst er terecht op dat het de voorkeur heeft een model te gebruiken dat is gebaseerd op de leeftijds- en geslachtsspecifieke levensverwachting. Dat is ook ons uitgangspunt. In een uitgebreid onderzoeksrapport1 hebben wij dat gemakkelijker kunnen uitleggen dan in het bestek van dit artikel. Ook wordt er rekening mee gehouden dat de resterende levensverwachting niet geheel in perfecte gezondheid wordt doorgebracht. Het onderzoeksrapport presenteert dan ook een tabel met de naar leeftijd en geslacht gesorteerde resterende verwachte levensjaren én de QALY-verwachting. Wanneer met deze belangrijke verfijningen rekening wordt gehouden, blijft overigens onze constatering in de conclusie geldig dat in bepaalde gevallen niet alleen de proportie verloren gezondheid, maar ook de absolute omvang van het gezondheidsverlies van belang lijkt te zijn. Jansen merkt op dat het gebruiken van de ‘biologische levensverwachting’ in plaats van de kalenderleeftijd meer recht zou doen aan individuele verschillen tussen patiënten. Het model zou hiermee inderdaad rekening kunnen houden – voor zover Jansen een verdere operationalisering van het begrip ‘biologische leeftijd’ wenst dan aanpassingen voor de leeftijds- en geslachtsspecifieke levensverwachting en voor de resterende kwaliteit van leven. Of dit ook wenselijk is, valt echter te betwijfelen. De praktische bruikbaarheid van het concept ‘biologische leeftijd’ (die verder gaat dan het bovenstaande) is naar ons oordeel gering. Het is de vraag hoe de biologische leeftijd op een voldoende eenduidige en objectieve manier kan worden vastgesteld, met name in relatie tot de vaststelling van aanspraken op zorg op een maatschappelijk niveau, waar ons model zich op richt.

Ten tweede hechten wij eraan te benadrukken dat, in tegenstelling tot de suggestie die Jansen wekt, het door ons voorgestelde model leeftijdsdiscriminatie niet in de hand werkt. Integendeel, doordat het zich concentreert op de proportie gezondheidsverlies is het juist relatief onafhankelijk voor leeftijd.1 Van diverse andere beschikbare manieren om de noodzakelijkheid van een interventie te bepalen, die wij in ons artikel hebben toegelicht, kan dit moeilijk worden gezegd. Juist door het toepassen van het door ons uitgewerkte begrip ‘ziektelast’ kan tegemoet worden gekomen aan de kritiek dat het gebruik van kosteneffectiviteitsanalysen leeftijdsdiscriminatie inhoudt.

Tenslotte zijn keuzen in de zorg onvermijdelijk en hierbij is een zorgvuldige afweging vereist. Jansen en wij lijken hierover niet van mening te verschillen. In dit verband staat de maatschappij voor moeilijke beslissingen over de inzet van publieke middelen. Beslissingen van artsen in een individuele ‘setting’, bijvoorbeeld aan de hand van het begrip ‘biologische levensverwachting’ (waar Jansen in zijn betoog sterk de nadruk op lijkt te leggen) zijn hiervoor niet voldoende. Het gebruik van modellen kan ertoe bijdragen dat deze beslissingen op maatschappelijk niveau expliciet worden gemaakt en kunnen worden bediscussieerd. Door ‘ziektelast’ als aanvullend criterium te gebruiken kan hierbij beter worden aangesloten bij maatschappelijke voorkeuren ten aanzien van de verdeling van zorg.