Meer zorg bij beperkt budget; een pleidooi voor een betere inzet van het doelmatigheidscriterium

Nijmegen, december 2002,

In de rubriek ‘Arts en samenleving’ pleiten Rutten en Brouwer voor een betere inzet van het doelmatigheidscriterium (2002:2254-8). Zij komen hierin met hetzelfde voorbeeld als Rutten enige tijd geleden in een interview in Arts en Auto gebruikte;1 hij merkte toen ook al op dat het ontwikkelingsgeneeskundeproject waarin cognitieve gedragstherapie (CGT) bij het chronischevermoeidheidsyndroom werd bestudeerd een implementatietraject ingaat, hoewel het project niet kosteneffectief zou zijn. Rutten is voor ZorgOnderzoek Nederland-Medische Wetenschappen (ZON-MW) één van de beoordelaars geweest van dit project, dat liet zien dat CGT een effectieve behandeling is voor het chronischevermoeidheidsyndroom.2 Dat Rutten tot tweemaal toe dit voorbeeld naar voren brengt, bevreemdt ons en noopt ons tot commentaar.

In de eerste plaats lijkt het ons ongepast dat iemand die als (anonieme) ZON-MW-beoordelaar optreedt op verzoek van het College voor zorgverzekeringen, zijn eigen oordeel naar buiten brengt. Dit wordt nog vreemder wanneer het eindoordeel en de beleidsimplicatie afwijken van dat eigen oordeel. Een bijkomend punt is dat de kosteneffectiviteitsanalyse nog niet in de algemeen toegankelijke literatuur gepubliceerd is; de lezer kan zich derhalve geen goed oordeel vormen.

Bovendien is het oordeel over de kosteneffectiviteit van het project ‘Cognitieve gedragstherapie bij chronischevermoeidheidsyndroom’ genuanceerder dan Rutten en Brouwer het doen vóórkomen. Het college komt namelijk tot de formulering dat ‘niet geheel duidelijk is of op langere termijn behandeling met CGT kosteneffectief zal zijn’.3 Wij als onderzoekers kunnen ons hierin wel vinden, ook al is onze conclusie op bepaalde punten positiever. Het aantal patiënten in de studie was voldoende om daarmee een klinisch relevant en statistisch significant effect van CGT aan te tonen. Hoewel de CGT-patiënten gemiddeld lagere maatschappelijke kosten genereerden dan de patiënten in de andere condities, kon, als gevolg van grote spreiding in kostengegevens en een te gering aantal patiënten, geen statistisch significant verschil in kosten worden aangetoond. Wij concludeerden dat indien kosten van arbeidsverzuim worden meegerekend over een tijdshorizon van 4 jaar, met CGT bij het chronischevermoeidheidsyndroom wél meer effectiviteit tegen lagere kosten bereikt wordt. Dit resultaat is juist een reden om de verdere implementatie van CGT bij patiënten met het chronischevermoeidheidsyndroom nauwgezet te volgen.

Rotterdam, december 2002,

Bleijenberg et al. vinden het ongepast dat ik als ZON-MW-beoordelaar een ZON-MW-standpunt naar buiten zou hebben gebracht. Dat heb ik niet gedaan; wat ik in ons artikel schrijf over het ZON-MW-standpunt is te lezen op bl. 15 van het openbare rapport van het College voor zorgverzekeringen: ‘De commissie acht CGT niet kosteneffectief binnen de studieperiode van 14 maanden.’1 De conclusies en beleidsaanbevelingen van het college, zoals te lezen op bl. 22 van dit rapport, zijn dan ook niet gebaseerd op de kosteneffectiviteit van de behandeling, maar op andere overwegingen (bijvoorbeeld, er is geen alternatief voor patiënten met het chronischevermoeidheidsyndroom). Dat mag natuurlijk, maar wat wij in ons artikel willen aangeven is dat als men veel geld uitgeeft om een interventie te onderzoeken, men goede redenen moet hebben om de conclusie van het onderzoek niet te volgen bij het beleid met betrekking tot die interventie.

Amstelveen, december 2002,

Naar aanleiding van het artikel van Rutten en Brouwer (2002:2254-8) merken wij op dat wij voorstander zijn van het pleidooi dat hier wordt gevoerd voor een beter gebruik van het doelmatigheidscriterium, voor het maken van keuzen in de gezondheidszorg. Bij het artikel hebben we een aantal kanttekeningen en aanvullingen.

In het voorbeeld over cognitieve gedragstherapie (CGT) bij het chronischevermoeidheidsyndroom (CVS) wordt in het artikel gesteld dat ondanks de slechte kosteneffectiviteit toch een proefimplementatie door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) werd aanbevolen. De onderzoekers van het ontwikkelingsgeneeskundeproject claimden echter wel kosteneffectiviteit. De belangrijkste redenen om ondanks discussie over de kosteneffectiviteit een proefimplementatie van CGT op bescheiden schaal aan te bevelen, waren de aangetoonde effectiviteit bij bepaalde groepen CVS-patiënten en het gebrek aan alternatieve behandelmethoden. CVS is maatschappelijk gezien een belangrijk onderwerp. Een proefimplementatie betekent verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de toepasbaarheid in de praktijk. Proefimplementatie is dus nog geen invoering in het pakket. Een grondige afweging van de kosteneffectiviteitsinformatie en andere belangrijke factoren, zoals beschikbaarheid van passende interventies, ligt ten grondslag aan de aanbeveling van het CVZ met betrekking tot een proefimplementatie.1

Ook willen wij ingaan op de passage in het artikel over de verstrekking van hulpmiddelen. Een groot deel van de extramurale hulpmiddelen wordt vergoed door de sociale ziektekostenverzekering en valt daardoor in het domein van de gezondheidszorg. Op het terrein van de (extramurale) hulpmiddelen zijn er, in tegenstelling tot hetgeen in dit artikel staat, wel degelijk activiteiten omtrent de beoordeling van doelmatigheid. Het CVZ adviseert het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport jaarlijks over de opname van hulpmiddelen in het pakket en de voorwaarden voor adequate en doelmatige verstrekking op basis van een aantal beoordelingscriteria.2 Artikel 2a, eerste lid van het ‘Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering’ biedt de zorgverzekeraar bovendien een wettelijk instrument om de verstrekking van ondoelmatige hulpmiddelen te voorkomen: ‘De aanspraak op een verstrekking kan slechts tot gelding worden gebracht voorzover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.’ In 2002 zijn de eerste delen van het Hulpmiddelenkompas verschenen, dat zich richt tot de voorschrijvers, adviseurs en leveranciers. De ontwikkeling van een uniform zorgproces voor alle hulpmiddelen is een belangrijk instrument ter verbetering van de transparantie en doelmatigheid van de hulpmiddelenverstrekking (www.hk.cvz.nl).