Zelfgekozen levenseinde: een forensisch dilemma

Patiënt A, een 67-jarige man, wordt door zijn huisarts aangemeld bij een forensisch arts vanwege zijn naderend overlijden. De man leed al jaren aan een pijnsyndroom, waarvan de behandeling geen verlichting gaf. Hij had zijn huisarts verteld dat hij vanwege zijn doodswens voorbereidingen aan het treffen was voor zijn zelfdoding. Hij wilde zijn overlijden in eigen regie houden, en daarom wilde hij geen euthanasie. Aanvankelijk had hij online een barbituraat besteld in het buitenland om zichzelf mee te suïcideren. Dit middel had hij nooit ontvangen, waarna hij aangifte van oplichting deed bij de politie. De huisarts heeft geprobeerd de man te ondersteunen, de behandelmogelijkheden van een eventuele depressie besproken en overleg gehad met een forensisch arts. De huisarts had ook al overlegd met de KNMG-artseninfolijn. De conclusie van dit overleg was dat de huisarts alles had gedaan wat mogelijk was en dat ze patiënt zo goed mogelijk moest begeleiden in de laatste levensfase. De huisarts wilde van de forensisch arts weten wat zij kon doen om de suïcide te begeleiden, wat voor de echtgenote van patiënt van belang was en hoe het onderzoek naar het overlijden zou gaan. Vervolgens heeft patiënt met de huisarts besproken dat hij zichzelf met de heliummethode wilde suïcideren.

In het tweede telefoongesprek met de forensisch arts meldde de huisarts het naderende overlijden van patiënt. Zij wilde de forensisch arts met name informeren over het uitgebreide voortraject, in de hoop dat de politie bij het onderzoek na het overlijden de echtgenote van patiënt niet zou verdenken voor hulp bij zelfdoding, omdat zij bij het overlijden aanwezig was. Patiënt overleed nog dat weekend, waarna de lijkschouw door de dienstdoende huisarts werd overgedragen aan de dienstdoende forensisch arts. Na het forensisch-medisch onderzoek werd het lichaam vrijgegeven. De echtgenote werd niet aangehouden, maar gehoord als getuige, omdat zij geen voorbereidende handelingen had verricht en niet bij de zelfdoding had geholpen. Patiënt had een video van de zelfdoding gemaakt, waarop te zien was dat hij niet werd geholpen.

Patiënt B, een 78-jarige man, had enkele weken geleden aan zijn huisarts verteld dat hij op een zelfgekozen moment zijn leven zou gaan beëindigen om te voorkomen dat hij afhankelijk zou worden van verpleeghuis- of thuiszorg. De man werd dood aangetroffen door zijn hulp, die daarop de huisarts belde. De huisarts schakelde de forensisch arts in voor de lijkschouw. De forensisch arts en de politie troffen de man aan, gekleed in een net pak, zittend in een luie stoel. Op de koffietafel stond een bakje vla en lagen een wilsverklaring, een vrijwaringsbewijs en een testament. Toxicologisch onderzoek van de urine was positief voor barbituraten. De bevindingen bij forensisch en tactisch onderzoek sloten een misdrijf uit en het lichaam werd vrijgegeven. Vanwege de omstandigheid waarin de man was aangetroffen vonden de politieagent en de forensisch arts het gepast om de man na de lijkschouw weer volledig aan te kleden en in zijn stoel te zetten, zoals hij was aangetroffen.

Beschouwing

Wettelijk kader en epidemiologie

Zelfdoding is in Nederland niet strafbaar. Zelfdoding is een manier om een zelfgekozen levenseinde te bewerkstelligen. Vaak betreft het een zelfdoding door inhalatie van pure helium of de inname van een overdosis medicatie, meestal barbituraten. Deze methoden van zelfdoding vergen een uitgebreide voorbereiding. Een andere manier om een zelfgekozen levenseinde te bewerkstelligen is door te stoppen met eten en drinken. Bij een zelfgekozen levenseinde kan een persoon in aanwezigheid van anderen overlijden.

Hulp bij zelfdoding is strafbaar volgens artikel 294 van het Wetboek van Strafrecht en kan worden bestraft met gevangenisstraf van maximaal 3 jaar of een geldboete van de vierde categorie. Dit betekent voor iemand die geen arts is dat hij of zij geen middelen ter beschikking mag stellen die de zelfdoding mogelijk maken. Zo mag een betrokkene geen medicatie of voorwerpen verstrekken of aanreiken die gebruikt kunnen worden voor de zelfdoding, en niet helpen bij het klaarmaken van een heliumzak of -tank en geen adviezen geven tijdens de zelfdoding. De meeste organisaties voor een zelfgekozen levenseinde adviseren mensen om hun zelfdoding te filmen, zodat achteraf aan de politie te bewijzen is dat eventuele aanwezigen geen hulp hebben verleend. Tevens zijn er vrijwaringsverklaringen te downloaden waarop ingevuld kan worden dat het individu die de zelfdoding uitvoert wilsbekwaam is en zonder hulp van anderen de voorbereidingen getroffen heeft.

Artsen zijn niet strafbaar als zij zich houden aan de 6 zorgvuldigheidseisen die genoemd worden in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl). Het is wel strafbaar om voor een lange periode medicatie voor te schrijven met als doel dat de patiënt die op een zelfgekozen moment in één keer inneemt om zich te doden. Artsen en niet-artsen zijn niet strafbaar als ze informatie verstrekken over zelfdoding, wijzen op informatie op internet of in boeken. Het aanzetten tot zelfdoding is wel strafbaar, net als het geven van instructies of de regie voeren. Als een arts aanwezig is bij een zelfdoding als morele steun, is dat niet strafbaar. De KNMG raadt dit af omdat de arts zich verplicht zou kunnen voelen om professionele grenzen te overschrijden wanneer de zelfdoding mislukt.1

De Wtl laat geen ruimte voor mensen met een ‘voltooid leven’; dit zijn mensen die een doodswens hebben omdat zij geen levensperspectief meer ervaren, zonder dat daar een medische reden voor is. Uit onderzoek blijkt dat in Nederland ruim 10.000 mensen > 55 jaar die niet ernstig ziek zijn hun leven willen beëindigen.2 Deze mensen zijn voorlopig aangewezen op humane methoden van zelfdoding. In de periode 2006-2017 is het aantal zelfdodingen met barbituraten in Amsterdam en Rotterdam gestegen van ongeveer 0,1 naar 0,7 per 100.000 inwoners.3 In de periode 2012-2019 is het aantal zelfdodingen met de heliummethode gestegen van ongeveer 0,05 naar 0,2 per 100.000 inwoners.

Invloed van media en organisaties

Methoden van zelfdoding staan beschreven op internet en in boeken. De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) heeft in 1997 het Schotse boekje verstuurd naar al haar leden. In dit boekje stond onder andere informatie over verschillende soorten dodelijke medicatie, evenals de dosis of de combinatie van medicijnen die gebruikt moet worden om het gewenste effect te verkrijgen.4

Organisaties voor een zelfgekozen levenseinde zijn via het internet eenvoudig te bereiken. Naast de NVVE zijn er in Nederland verschillende organisaties die mensen begeleiden die zelfdoding of, zoals zij het noemen, ‘een zelfgekozen levenseinde’ overwegen. Er kunnen gesprekken gevoerd worden met een counselor, die kan verwijzen naar het boek De vredige pil.5 Dit handboek wordt continu geüpdatet en bevat adressen waar barbituraten besteld kunnen worden. De organisaties houden bij wanneer een adres door de douane of politie geblokkeerd wordt en zoeken actief naar nieuwe adressen. Tevens controleren de organisaties met regelmaat of het medicijn dat geleverd wordt, daadwerkelijk het dodelijke middel bevat.

Psychiater Boudewijn Chabot richtte Stichting Waardig Levenseinde op en is tevens auteur van het boek Uitweg.6 Het boek werd in 2013 geüpdatet met een hoofdstuk over de heliummethode, inclusief een doe-het-zelf-dvd.

De organisaties voor een zelfgekozen levenseinde informeren over humane manieren om het leven te beëindigen, zoals stoppen met eten en drinken of zelfdoding met helium of met een overdosis medicatie. De organisaties houden zich aan de wet door alleen te informeren over een humane dood maar daartoe niet te adviseren of aan te zetten.

Sinds het uitbrengen van de dvd en de herziene versie van Uitweg, is een stijging waargenomen in het aantal zelfdodingen met helium en met een overdosis barbituraten.3,7 Dergelijke stijgingen zijn enkele jaren hiervoor ook in de VS geconstateerd, nadat het boek The final exit werd uitgegeven.8 Verschillende onderzoeken toonden aan dat er een relatie is tussen zelfdodingen en de aangeboden informatie over methoden van zelfdoding op internet. Informatie over methoden voor zelfdoding staat niet alleen op websites die het recht op een zelfgekozen levenseinde propageren, maar ook op bekende websites als Wikipedia.

Preventie

De methoden van zelfdoding met helium of met een overdosis medicatie waren aanvankelijk gericht op de oudere populatie met ‘voltooid leven’-problemen of de wens om eigen regie te hebben over het levenseinde, zonder afhankelijk te zijn van een arts. Uit onderzoek blijkt dat deze methoden ook met regelmaat gebruikt worden door jongeren. De organisaties voor een zelfgekozen levenseinde nemen maatregelen om dit te voorkomen. Om lid te worden van de organisatie achter De vredige pil moet een identiteitsbewijs geüpload worden om aan te tonen dat die persoon ouder is dan 50 jaar. Om lid te worden van de coöperatie De Laatste Wil moet een persoon ouder dan 18 jaar zijn.

De markt heeft ook preventieve maatregelen genomen. Zo hebben distributeurs van helium zuurstof toegevoegd aan de tanks waarin zij het gas leveren. Daardoor wordt zelfdoding met het gas uit deze tanks onmogelijk. Organisaties voor een zelfgekozen levenseinde waarschuwen hier uitgebreid voor. Toch zijn in Nederland via internet nog steeds tanks met pure helium te bestellen. De toevoeging van zuurstof aan tanks met helium leek in 2016 in Australië tot een daling van het aantal zelfdodingen met helium te hebben geleid. In hetzelfde jaar was echter het aantal zelfdodingen met stikstof gestegen.

De overheid heeft een belangrijke rol bij de preventie van zelfdoding. Zo moet de overheid onderzoek doen naar organisaties die informeren of adviseren over methoden van zelfdoding, maar ook de import van verboden middelen tegengaan.

Het is niet duidelijk wat de beste manier is om het aantal zelfdodingen te verminderen. Daarnaast is er het ethische vraagstuk of geprobeerd moet worden om zelfdodingen te voorkomen of dat het recht op zelfbeschikking zwaarder weegt.

Overlijdensonderzoek

Zelfdoding, euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn vormen van niet-natuurlijk overlijden. Bij een niet-natuurlijk overlijden moet de overledene door een forensisch arts worden geschouwd. Bij euthanasie en hulp bij zelfdoding (volgens de Wtl) is dit een formaliteit; toetsing vindt achteraf plaats door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Een zelfgekozen levenseinde door te stoppen met eten en drinken wordt als een natuurlijk overlijden geclassificeerd.

Wanneer een vermoedelijke zelfdoding heeft plaatsgevonden wordt deze onder leiding van de officier van justitie (OvJ) onderzocht door de drie-eenheid: forensisch arts en de afdelingen Tactische Recherche en Forensische Opsporing van de politie. De Wet op de lijkbezorging is bedoeld om onopgemerkte misdrijven te ontdekken. De forensisch arts schouwt samen met iemand van de afdeling Forensische Opsporing het lichaam én de omgeving. Daarbij wordt gelet op een afscheidsbrief, een bewijs van aanschaf van het middel dat bij de zelfdoding is gebruikt en de zoekgeschiedenis op internet van de overledene. De forensisch arts zal ook proberen gegevens van de medische en psychiatrische voorgeschiedenis van de overledene te verkrijgen via de huisarts of andere behandelaars. Ook zal de forensisch arts tijdens de lijkschouw een toxicologische screeningstest van de urine verrichten en zo nodig postmortaal toxicologisch bloedonderzoek inzetten. Bij de lijkschouw wordt onderzocht of de overledene door een misdrijf om het leven is gekomen.

Bij gevallen van zelfdoding met helium of met een overdosis medicatie is het overlijdensonderzoek ingewikkeld. Een zelfdoding met helium wordt meestal zodanig voorbereid en uitgevoerd, dat het voor familie mogelijk is om bij het overlijden aanwezig te zijn. Het is dan aan de drie-eenheid om uit te zoeken of er sprake is van een humane dood in eigen regie, hulp bij zelfdoding of een misdrijf waarbij een zelfdoding in scène is gezet (zie ‘Zelfdoding in scène gezet’). Een vrijwaringsverklaring kan namelijk zo van internet gedownload worden, waarbij alleen de handtekening vervalst hoeft te worden. Ook als bij de overledene een plastic zak met vocht aan de binnenzijde wordt aangetroffen bewijst dat niet dat iemand geademd heeft in die zak. Hoewel de forensisch arts bij een vermoedelijke zelfdoding probeert om het overlijdensonderzoek uit te voeren met respect voor de overledene en de nabestaanden, zonder uitgebreid optreden van de politie, is dat niet altijd mogelijk, omdat een misdrijf moeilijk kan worden uitgesloten. De zelfdoding kan namelijk onder druk zijn uitgevoerd of in scène zijn gezet. Na het onderzoek zal de forensisch arts zijn bevindingen delen met de OvJ. Die moet beslissen of er een vermoeden is van een strafbaar feit en of verder strafrechtelijk onderzoek noodzakelijk is. Dit kan betekenen dat familieleden verder verhoord moeten worden en dat er onderzoek gedaan wordt naar de financiële situatie van de overledene en de nabestaanden. In het uiterste geval vindt er een gerechtelijke sectie op het lichaam van de overledene plaats. Als er geen aanwijzingen zijn voor een strafbaar feit, dan wordt het lichaam vrijgegeven.

Informatie over de overledene van een behandelaar, zoals de huisarts, is cruciaal om een misdrijf uit te kunnen sluiten. Wanneer de overledene veel gesprekken heeft gehad met de huisarts over euthanasie of andere vormen van een zelfgekozen levenseinde, dan is een weloverwogen zelfdoding waarschijnlijker dan wanneer deze informatie niet beschikbaar is. Als de overledene al jaren in het bezit was van een heliumtank, natriumnitriet of barbituraten of wanneer hij of zij ooit heeft aangegeven het overlijden op die manier vorm te willen geven, dan moet dat in het overlijdensonderzoek worden meegenomen, omdat bij de uitwendige lijkschouw lang niet altijd duidelijk is dat er sprake was van een zelfgekozen levenseinde. De informatie die de huisarts van patiënt A gaf maakte het verschil; hierdoor kon de forensisch arts de regie nemen in het overlijdensonderzoek en voorkomen dat de echtgenote door de politie als verdachte aangemerkt werd voor hulp bij zelfdoding.

Dames en Heren, informatie over het zelfgekozen levenseinde is makkelijk te vinden op internet en in boeken. Ook wordt het steeds makkelijker om aan de benodigde middelen voor een zelfdoding te komen. Zowel de behandelend arts als de naasten mogen een persoon informeren over de mogelijkheid van een zelfgekozen levenseinde, zolang er niet wordt geholpen bij de voorbereiding of de uitvoering ervan. Een zelfdoding is een niet-natuurlijk overlijden en moet altijd worden onderzocht door de drie-eenheid: forensisch arts en de afdelingen Forensische Opsporing en Tactische Recherche van de politie. Bij het overlijdensonderzoek moet een balans gevonden worden tussen enerzijds het recht op autonomie en de wens van de overledene om in eigen regie te overlijden, en anderzijds de plicht om te onderzoeken of de overledene door een misdrijf om het leven is gekomen.