Voedingsmiddelenallergie. I. Definitie; andere ongewenste reacties op voedingsmiddelen; de mucosale maag-darmbarrière

's-Hertogenbosch, februari 1991,

Met belangstelling las ik beide artikelen van de collegae Pelikan en Pelikan-Filipek (1991;49-55 en 1991;55-60). Terecht wijzen de auteurs op de mucosale maag-darmbarrière bij het ontstaan van een voedingsallergie. Verstoringen van deze barrière, bijv. na een intercurrente darminfectie, zijn wellicht van belang bij het ontstaan van secundaire koemelkeiwitallergie. Deze koemelk-eiwitallergie na een gastroenteritis is van groot belang bij het ziektebeeld van een geprotraheerde diarree.1 De schrijvers wijzen op de verhoogde permeabiliteit voor antigenen bij jonge zuigelingen en prematuren. Zij suggereren een min of meer direct verband tussen antigeenresorptie en het ontstaan van klachten zonder in te gaan op de immunologische processen welke deze klachten zullen bepalen.

Bij prematuur geboren zuigelingen is de antigeenresorptie veel groter in vergelijking met à terme pasgeborenen.2 Een verhoogde incidentie van koemelkeiwitallergie bij prematuren werd vaak verondersteld, maar nooit onderzocht. Wij controleerden een grote populatie prematuren met een zwangerschapsduur < 32 weken en (of) geboortegewicht < 1500 gram en vonden een significant (p < 0,0001) lagere incidentie van koemelkallergie (6&sol;952 = 0,6&percnt;) in vergelijking met een controlepopulatie (37&sol;1000 = 3,7&percnt;) à terme kinderen.3 Een doorgemaakte necrotiserende enterocolitis bleek geen duidelijke risicofactor.

De toegenomen antigeenresorptie geeft geen voorspelbare immunologische reactie. Een hoge concentratie allergenen en antilichamen tegen koemelk wordt vaak gezien bij gezonde zuigelingen. Verondersteld kan worden dat hoge concentraties allergenen ook immunologische reacties bevorderen, welke leiden tot het ontstaan van immuuntolerantie, dus geen ziekte.

Breda, februari 1991,

Dat wij een direct verband tussen antigeenresorptie en het ontstaan van de klachten zouden suggereren zonder in te gaan op de immunologische processen, berust waarschijnlijk op een misverstand, althans dit was niet onze bedoeling. Wij hebben geconstateerd dat bij prematuren en zuigelingen een verhoogde permeabiliteit van het darmslijmvlies voor macromoleculen bestaat als gevolg van de ‘fysiologische onrijpheid’ van de mucosale barrière. Deze onrijpheid, naast tal van andere factoren, kan een rol spelen in de ontwikkeling van voedselallergie bij jonge kinderen. Dat betekent niet dat elke verhoogde antigeenabsorptie automatisch tot het ontstaan van afwijkingen leidt. Integendeel, op een andere plaats onderstreepten wij het bestaan van een beperkte macromoleculenabsorptie onder fysiologische condities, die tot een fysiologische stimulatie en paraatheid van het immunologisch systeem leidt, zonder dat een ziektebeeld ontstaat. Dit fenomeen heet ‘orale tolerantie’. In onze artikelen hebben wij geprobeerd een totaalbeeld te geven van verschillende aspecten van het immunologisch systeem met betrekking tot de diverse reacties op voedingsmiddelen, in het bijzonder de voedingsmiddelenallergie, en het was onmogelijk op de details in te gaan. Bovendien hebben wij herhaaldelijk onderstreept dat ondanks een hoeveelheid kennis over mucosale maag-darmbarrière, immunologische processen, en voedingsmiddelenallergie, nog veel onduidelijkheden en hiaten omtrent deze bestaan.

Het door collega Hoekstra geciteerde onderzoek bij prematuren en à terme kinderen, en resultaten daarvan, zijn zeker zeer interessant en belangrijk. Aan de andere kant hebben deze resultaten, onzes inziens, ook bepaalde beperkingen, voornamelijk hebben ze alleen betrekking op koemelkeiwitten, en niet ook op andere soorten van macromoleculen. Het causale mechanisme, hetzij allergie, hetzij andere ongewenste reacties op voedingsmiddelen, kan men veronderstellen, maar niet met zekerheid bevestigen, en de diagnostische mogelijkheden om een klinisch beeld te verifiëren, zijn bij kleine kinderen zeer beperkt.

Amsterdam, januari 1991,

Naar aanleiding van de artikelen van collegae Pelikan en Pelikan-Filipek (1991;49-55 en 1991;55-60) moge ik volgende anekdotische herinnering uit mijn jonge jaren vermelden.

Bij een bezoek aan een bevriende familie vertelde een dame dat zij vaak na de maaltijd aan de benen sterke zwellingen kreeg, welke dan in de loop van de nacht weer verdwenen. Hierbij denkende aan de methode van Bezredka tegen anafylactische shock, gaf ik in jeugdige overmoed die dame in overweging telkens van elk gerecht van de door haar klaargemaakte maaltijden een half uur voordat die op tafel kwamen, één theelepeltje te nemen. Enige tijd nadien vernam ik van haar dat dit advies haar inderdaad had geholpen en dat zij geen oedemen meer kreeg, zolang ze deze methode had toegepast, doch daarentegen die klachten weer terugkreeg, zodra ze dit naliet.

Naar aanleiding van deze gelukstreffer vraag ik de auteurs of deze ervaring wellicht van diagnostisch nut kan zijn, vooral voor de huisarts, teneinde eventuele voedselallergie vast te stellen, en of in dat geval, zij het zonder dat de specifieke oorzaak wordt vastgesteld, langs deze eenvoudige weg soelaas kan worden geboden.

Breda, februari 1991,

De door collega Levie beschreven ziektegeschiedenis en de succesvolle oplossing nemen wij zonder meer als serieus aan, ofschoon wij moeten toegeven dat wij daarvoor niet een wetenschappelijk gefundeerde of op eigen ervaring gebaseerde verklaring hebben. Het feit dat de dame in kwestie de klachten na elke maaltijd kreeg, hoeft niet op een ongewenste reactie op een bepaald levensmiddel te wijzen. Dit feit zou meer pleiten voor andere oorzaken, bijv. cardiale oorzaken, orthostatisch oedeem, metabole aandoeningen, een psychische component, enz. Wij zien ook patiënten die vermelden na elke warme maaltijd diverse uiteenlopende klachten te krijgen, waarvoor wij helaas tot nu toe geen duidelijke verklaring hebben.

Aan de andere kant zijn wij er niet duidelijk van overtuigd dat de persoonlijke ervaring van Levie in de algemene praktijk, vooral die van de huisarts, toegepast zou kunnen worden.