De rol van allergie bij interstitiële cystitis

Arnhem, juni 1999,

In hun klinische les (1999:1289-92) wijzen Pelikan et al. op de mogelijkheid van allergische reacties bij de differentiaaldiagnostiek van interstitiële cystitis. Twee ziektegeschiedenissen worden gepresenteerd, waarin onder meer de diagnostiek naar voedselallergie wordt beschreven ter illustratie van een dergelijk causaal verband.

Wij missen in de beschrijving van de diagnostische methode de bevindingen bij controlepersonen. Dit laatste is wenselijk bij het gebruik van niet-gestandaardiseerde allergeenextracten en controversiële diagnostische procedures.

De diagnostische procedures die de auteurs beschrijven, lijken een afspiegeling te suggereren van hetgeen in Nederland gebruikelijk is in de allergologische praktijkvoering. Dit is evenwel geenszins het geval. Voor meer informatie over de vigerende (consensus)richtlijnen verwijzen wij naar de literatuur.1-4

In de klinische les leveren de auteurs ons inziens geen valide argumenten om de stelling te wijzigen uit de ‘position paper’ van de European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI): ‘er is geen overtuigend bewijsmateriaal voor een IgE-gemedieerde relatie tussen de inname van voedsel en . . . cystitis’.5

Groningen, juni 1999,

De klinische les over de rol van allergie bij interstitiële cystitis door Pelikan et al. (1999:1289-92) gaat ervan uit dat de causaliteit van (voedsel)allergie bij dit ziektebeeld in de literatuur waarschijnlijk is. Men kan echter op basis van de literatuur zoals geciteerd door deze auteurs niet tot deze conclusie komen. Afgezien van het feit dat er over dit onderwerp in de laatste 10 jaar nauwelijks gepubliceerd is, zijn in geen enkele van degenoemde onderzoeken dubbelblinde voedselprovocaties gebruikt om de vermeende relatie tussen voedsel en blaasklachten te onderbouwen.

Het dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde voedselprovocatieonderzoek, waarbij klachten bij het eten van het voedingsmiddel in verborgen vorm worden vergeleken met klachten bij het eten van een ‘placebo’-voeding, wordt niet alleen als de gouden standaard voor wetenschappelijk onderzoek beschouwd, maar wordt ook sinds 1988 geaccepteerd als de enige betrouwbare vorm van voedselallergiediagnostiek voor de klinische zorg.1 Deze methodologische eis geldt even goed bij het gebruiken van ‘harde’ of objectieve uitkomstparameters, hetgeen duidelijk is als men kijkt naar de objectief meetbare ziekteverschijnselen bij patiënten die placebo's toegediend krijgen in tal van geneesmiddelonderzoeken.

De betekenis van de veranderingen in de klachten na de ‘consumptietests’ (die niet dubbelblind zijn uitgevoerd) bij de patiënten zoals beschreven door Pelikan et al. is derhalve onduidelijk. Het verbeteren van de klachten op een eliminatiedieet is evenmin bewijzend voor de oorzakelijkheid van voeding bij de klachten van deze patiënten. Bekend is dat diëten ook een duidelijk placebo-effect vertonen.2

Voedselallergie als oorzaak van interstitiële cystitis is geen algemeen geaccepteerde diagnose. Juist in dergelijke gevallen moet ook casuïstiek voldoen aan methodologische eisen die men tegenwoordig mag verwachten. Samenvattend: wij vinden dat het nut van allergologische analyse bij patiënten met interstitiële cystitis niet is aangetoond.

Breda, juli 1999,

Een klinische les is een presentatie van enkele patiënten die een bijzonder diagnostisch of therapeutisch aspect vertonen en daarom zijn deze casussen leerzaam. Controlepatiënten zijn in dat geval niet nodig.

De opmerking van collega Jansen et al. over het gebruik van niet-gestandaardiseerde allergeenextracten en controversiële procedures vinden wij niet relevant en ongegrond. De verse levensmiddelen voor consumptietests hoeven niet gestandaardiseerd te worden. De extracten van inhalatieallergenen die wij gebruiken voor huid- en provocatietests zijn geproduceerd door ‘lege artis’-producenten (ALK en Allergopharma) en diverse van deze extracten worden in zogenaamde ‘biologische eenheden’ afgeleverd. Er worden ook geen controversiële diagnostische procedures in ons centrum verricht. Deze opmerking wijzen wij als een irrelevante kanttekening af.

De neusprovocaties en/of bronchiale provocaties met lege artis geproduceerde inhalatieallergenen en de consumptieprovocatietests met levensmiddelen behoren ook tot erkende diagnostische procedures.1-8 De diagnostische procedures die wij gebruiken, zijn geen afspiegeling van een gemiddelde allergologische praktijk in Nederland, daar hebben Jansen et al. gelijk in. Daar staat tegenover dat wij een allergologische diagnostiek bestaande alleen uit enkele huidtests en/of het bloedonderzoek (PRIST, RAST), absoluut onvoldoende vinden om het vaak complexe probleem ‘allergie’ te analyseren. De provocatietests leveren een aanzienlijke diagnostische meerwaarde en worden beschouwd als een definitieve bevestiging van de rol van een allergeen in het betreffend orgaan, van een type van respons (directe, late) en van een mogelijke rol van een orgaanreactie voor een ander orgaan, (bijvoorbeeld neus-bronchi; neus-paranasale sinussen, meerdere facetten van voedselallergie).14 68

De door Jansen et al. geciteerde literatuur heeft alleen betrekking op huidtests,1-3 en heeft geen directe relevantie met inhoudelijke aspecten van onze klinische les.

Met hun opmerking dat onze klinische les geen valide argumenten levert om de stelling uit een ‘EAACI position paper’ te wijzigen, zijn wij het oneens. Ten eerste was het geenszins de bedoeling om een of andere stelling te wijzigen. Ten tweede wordt in de genoemde publicatie alleen gezegd dat tot 1995 de auteurs ervan geen overtuigend bewijs hadden dat er een relatie bestaat tussen een IgE-gemedieerde voedselallergie en cystitis. Ten derde werd er geen uitspraak gedaan over de mogelijke rol van antilichamen van andere klassen in voedselallergie (bijvoorbeeld IgG, IgA). Ten vierde spreekt deze commissie alleen over ‘cystitis’ en niet over ‘interstitiële cystitis’. Een allergologie die gereduceerd zal worden tot alleen het opsporen van IgE-gemedieerde reacties, zou een drastisch beperkt vakgebied betekenen.

Volgens recente kennis worden reacties op levensmiddelen verdeeld in IgE-gemedieerde reacties en non-IgE-gemedieerde reacties.26 In verband met deze ontwikkeling is het door Jansen et al. genoemde EAACI-artikel al verouderd en achterhaald. Trouwens, nergens in onze klinisch les hebben wij beweerd dat interstitiële cystitis door een IgE-gemedieerd mechanisme veroorzaakt werd.

Samenvattend: wij hebben de indruk dat de auteurs van deze ingezonden brief de bedoeling van onze klinische les niet goed begrepen hebben, namelijk de clinicus erop attent te maken dat bij sommige patiënten met interstitiële cystitis allergie een rol zou kunnen spelen.

Groningen, juni 1999,

[Deze ingezonden brief werd eerder zonder onderschrift gepubliceerd (1999:1891); hier wordt hij nog eens afgedrukt, nu mét onderschrift.] De klinische les over de rol van allergie bij interstitiële cystitis door Pelikan et al. (1999:1289-92) gaat ervan uit dat de causaliteit van (voedsel)allergie bij dit ziektebeeld in de literatuur waarschijnlijk is. Men kan echter op basis van de literatuur zoals geciteerd door deze auteurs niet tot deze conclusie komen. Afgezien van het feit dater over dit onderwerp in de laatste 10 jaar nauwelijks gepubliceerd is, zijn in geen enkele van de genoemde onderzoeken dubbelblinde voedselprovocaties gebruikt om de vermeende relatie tussen voedsel en blaasklachten te onderbouwen.

Het dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde voedselprovocatieonderzoek, waarbij klachten bij het eten van het voedingsmiddel in verborgen vorm worden vergeleken met klachten bij het eten van een ‘placebo’-voeding, wordt niet alleen als de gouden standaard voor wetenschappelijk onderzoek beschouwd, maar wordt ook sinds 1988 geaccepteerd als de enige betrouwbare vorm van voedselallergiediagnostiek voor de klinische zorg.1 Deze methodologische eis geldt even goed bij het gebruiken van ‘harde’ of objectieve uitkomstparameters, hetgeen duidelijk is als men kijkt naar de objectief meetbare ziekteverschijnselen bij patiënten die placebo's toegediend krijgen in tal van geneesmiddelonderzoeken.

De betekenis van de veranderingen in de klachten na de ‘consumptietests’ (die niet dubbelblind zijn uitgevoerd) bij de patiënten zoals beschreven door Pelikan et al. is derhalve onduidelijk. Het verbeteren van de klachten op een eliminatiedieet is evenmin bewijzend voor de oorzakelijkheid van voeding bij de klachten van deze patiënten. Bekend is dat diëten ook een duidelijk placebo-effect vertonen.2

Voedselallergie als oorzaak van interstitiële cystitis is geen algemeen geaccepteerde diagnose. Juist in dergelijke gevallen moet ook casuïstiek voldoen aan methodologische eisen die men tegenwoordig mag verwachten. Samenvattend: wij vinden dat het nut van allergologische analyse bij patiënten met interstitiële cystitis niet is aangetoond.

Breda, juli 1999,

Met het eerste deel van het commentaar van collega Dubois et al. zijn wij het niet eens.

Wij hebben geschreven dat de mogelijke rol van allergie (voeselallergie) in interstitiële cystitis gesuggereerd werd en niet dat die bewezen werd. Wij hebben ook geconstateerd dat de resultaten vermeld in deze onderzoeken wisselend waren. Dat over dit onderwerp gedurende de laatste 10 jaren nauwelijks gepubliceerd werd, is niet juist. Wij hebben meer dan 20 publicaties gevonden (onder andere de in ons artikel genoemde referenties 9-14, 20 en het proefschrift van Bade uit 1996 (Rijksuniversiteit Groningen)). Waarschijnlijk is hun visie ingegeven door de keuze van de gevolgde (urologische) literatuur.

Met het arbitraire standpunt van Dubois et al. wat betreft het dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde voedselprovocatieonderzoek (DBPC) kunnen wij het niet eens zijn. Het DBPC-schema heeft een belangrijke diagnostische waarde bij patiënten die subjectieve klachten vertonen (huidjeuk, hoofdpijn, misselijkheid, moeheid, gedragafwijkingen et cetera) en bij wie meting van relevante objectieve parameters niet mogelijk is (neusdoorgankelijkheid, longfuncties, hoeveelheid van de urine et cetera).1-6

Wij hebben al eerder aangetoond dat er geen significante verschillen bestaan tussen de DBPC en de open voedingsmiddelenprovocatie bij patiënten bij wie de objectieve relevante variabelen kunnen worden gemeten.37 8 De door Dubois et al. genoemde literatuur uit 1988 is al wat verouderd.

Er bestaan recentere artikelen over dit onderwerp, waarin de visie over DBPCF wat genuanceerder wordt gepresenteerd, en waar ook aan de open voedingsmiddelenprovocatie een plaats in de diagnostiek wordt toegekend.6 Dubois et al. interpreteren de DBPC als ‘gouden standaard’, zonder dat zij ook de nadelen ervan noemen,13 46 zoals:

- Het reuk- en kleurloos maken van levensmiddelen verandert zodanig hun chemisch en fysische structuur dat ze niet meer vergelijkbaar zijn met de natuurlijke levensmiddelen.

- Toediening van levensmiddelen in capsules sluit een deel van digestieve tractus uit (van lippen tot en met oesofagus) en bij diverse patiënten zijn dat juist reactieplaatsen.

- Het camoufleren van een levensmiddel in een ander voedingsmiddel is geen correcte methode, die bovendien een extra controletest eist. Sommige levensmiddelen zijn bovendien moeilijk of onmogelijk te camoufleren (bijvoorbeeld wijn of sambal).

- DBPC betekent dat voor elk levensmiddel 2 tests nodig zijn en dat houdt een grotere belasting voor de patiënt en duurder onderzoek in. Bovendien zou elk negatieve DBPC-uitslag moeten worden bevestigd door een open provocatietest.6

Wij zijn van mening dat Dubois et al. de betekenis van de DBPC-techniek ten onrechte te hoog waarderen. Als de diagnostische waarde van deze techniek absoluut zou zijn, zou een reeks van de routinematige diagnostische onderzoeken, waar ten dele een subjectieve factor een rol speelt, ook verworpen moeten worden, bijvoorbeeld beoordeling van röntgenfoto's, oogfundus, endoscopieën, auscultaties, percussies, die afhankelijk zijn van de ervaring van betreffende artsen, maar ook van de kwaliteit van hun ogen en oren. Ook alle wetenschappelijke onderzoeken die gebaseerd zijn op tellen van klinische scores zouden verworpen moeten worden. Bovendien werden de beide beschreven patiënten naar ons centrum doorverwezen door de uroloog en dat op grond van de resultaten van herhaalde urineblaasbiopsieën en therapieresistentie.

De opmerking van Dubois et al. dat de veranderingen in klachten van de patiënten na de open consumptietests onduidelijk zijn, wijzen wij af, omdat voor en tijdens deze tests objectieve relevante parameters werden gemeten en vergeleken. Hun scepsis tegenover het eliminatiedieet delen wij evenmin, omdat dit ook voor diagnostische doeleinden internationaal is erkend.6

Het door Dubois et al. geciteerde artikel heeft betrekking op principieel andere problemen dan die van onze patiënten.2

Het standpunt van Dubois et al. dat voedselallergie als oorzaak van interstitiële cystitis geen algemene geaccepteerde diagnose is en dat het nut van allergologische analyse bij deze patiënten niet zou zijn aangetoond, vinden wij te arbitrair en te empirisch en wijzen wij daarom af. Wij zijn van mening dat wij bij deze 2 patiënten met deze analyse hebben aangetoond dat de allergie in hun interstitiële-cystitisklachten een rol speelt. Bovendien hebben zij door gerichte maatregelen geen last meer van deze klachten en hoefde er bij hen geen urineblaasextirpatie verricht te worden.