Verwijsredenen van huisartsen en verloskundigen in Amsterdam bij (dreigende) miskraam gespiegeld aan de standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Maastricht, november 1996,

De collegae De Kleine en Cuisinier benadrukken terecht het belang van begeleiding bij de rouwverwerking na een abortus en waarschuwen voor het onderschatten van de emotionele dimensies. Het rouwproces begint echter reeds voor de spontane uitstoting van de vrucht of een eventueel noodzakelijke curettage. Vandaar mijn pleidooi voor adequate diagnostiek vanaf het moment dat bij de vrouw gerede angst en twijfel ontstaat over de goede afloop van haar zwangerschap. Met het tijdig aanbieden van echoscopisch onderzoek bij een dreigende abortus wordt de terecht ontstane angst voor het verlies van de zwangerschap serieus genomen en hoeft (voorlopige) geruststelling of hulp bij het rouwproces niet onnodig te worden uitgesteld. De discontinuïteit van de zorg die naar de mening van De Kleine en Cuisinier een goede begeleiding in de weg kan staan, zie ik als rechtstreeks gevolg van de bestaande monodisciplinaire protocollen en gewoonten. Goede (protocollaire) afspraken tussen de hulpverleners van de verschillende echelons bieden mijns inziens betere garanties tegen omstandigheden waarbij de emotionele begeleiding van patiënten dreigt erbij in te schieten.

Nijkerk, oktober 1996,

De collegae De Kleine en Cuisinier vragen mijns inziens terecht aandacht voor nazorg na een doorgemaakte miskraam. Aangezien dit onderwerp in het oorspronkelijke onderzoek van Fleuren et al. niet aan de orde kwam, ben ik in mijn commentaar niet ingegaan op richtlijnen voor begeleidingsaspecten na afloop van een miskraam. Al in 1981 heeft Manneke op basis van eigen ervaringen een tiental adviezen hiervoor gegeven.1

Hun reactie geeft aan dat de implementatie van deze richtlijnen uit de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ met betrekking tot de begeleiding na een miskraam nog veel te wensen overlaat. Het NHG is bezig met het ontwikkelen van een deskundigheidsbevorderingpakket over (dreigende) miskraam, waarin ook aan dit aspect aandacht dient te worden besteed.

Kampen, november 1996,

De standaard ‘(Dreigende) miskraam’ van het NHG heeft reeds enkele malen onder vuur gelegen. Het verslag over verwijsredenen van huisartsen en verloskundigen bij 105 patiënten in Amsterdam toont opnieuw een gapend gat tussen theorie (de standaard) en praktijk (1996;1956-9).

Collega-huisarts Flikweert verdedigt in zijn commentaar de standaard (1996;1935-9). Hij stelt dat ons gedrag moet veranderen en niet de standaard. Deze defensieve opstelling is riskant, want de wereld is veranderd 8 jaar na het opstellen van de NHG-standaard. Patiënten zijn mondiger geworden en willen niet 10 dagen bloedverlies, in alle onzekerheid, als zij zwanger zijn. Diagnostiek met behulp van abdominale echografie, beschreven in de NHG-standaard, is verouderd: de transvaginale echografie geeft sneller en betrouwbaarder informatie. Het is onterecht dat in de paragraaf ‘beperkingen van echografisch onderzoek’ het onderzoek van Nielsen en Hahlin aangehaald wordt.1 Inderdaad was er geen verschil in uitkomst tussen curetteren en afwachten, maar beide patiëntengroepen hadden reeds een echografie ondergaan.

Reeds enkele jaren maken huisartsen en specialisten in de regio Zwolle werkafspraken. Zo hebben wij ook de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ geëvalueerd en aan de ideeën in de regio aangepast. Deze aanpassingen komen neer op een maximale wachttijd voor een echografie/verwijzing van 3 in plaats van 10 dagen bloedverlies. Tevens kan vanaf 6 in plaats van vanaf 8 weken amenorroe echografie plaatsvinden. Een nieuw voordeel is dat een vroeg herkende extra-uteriene graviditeit met methotrexaat behandeld kan worden en zo een buikoperatie wordt voorkomen.

Op deze wijze worden beleidsafspraken naar de alledaagse praktijk gebracht. Niet een defensieve opstelling, maar een continue toetsing aan de veranderende realiteit is een waarborg voor de kwaliteit van elke NHG-standaard.2

Nijkerk, november 1996,

Als medeauteur van een NHG-standaard weet collega-huisarts Zwart dat NHG-standaarden bij publicatie een wetenschappelijk gedegen ontwikkelingstraject hebben doorgemaakt. Het daarop aansluitende actualiseringsproces van de NHG-standaarden houdt zeker rekening met de veranderde realiteit.

De wereld is echter niet werkelijk veranderd wat betreft het beleid bij (dreigende) miskraam; weliswaar is de techniek van de echografie verbeterd, maar wat is het voordeel voor de patiënt? Het gapende gat tussen theorie en praktijk dat in het (niet-representatieve) onderzoek van Fleuren et al. te vinden is, lijkt vooral te bestaan uit het niet verrichten van lichamelijk onderzoek door de huisarts bij bloedverlies in het begin van een zwangerschap.

Het door Zwart gemelde beleid in de regio Zwolle lijkt eerder gebaseerd op de verbeterde technische mogelijkheden dan op wetenschappelijke overwegingen. Immers, uit het natuurlijke beloop van miskramen (75 % verloopt spontaan binnen één week) is af te leiden dat aanvullend onderzoek (hoe geavanceerd ook) onlogisch is, ook na 3, 5 of een willekeurig ander aantal dagen. Als echografisch onderzoek wordt gebruikt ter uitsluiting van andere pathologische afwijkingen dan een spontane miskraam, zoals bij vermoeden van een extra-uteriene graviditeit, lijkt het zinvoller dit onderzoek zo snel mogelijk te verrichten en niet pas na een aantal dagen.

Interessant is het dat huisartsen en gynaecologen van de regio Eemland – in tegenstelling tot de collegae in de regio Zwolle – hebben gekozen voor terughoudendheid bij het aanvragen van diagnostiek.1 Het is hoog tijd voor de ontwikkeling van een landelijke transmurale afspraak op basis van wetenschappelijke gegevens waardoor een beter fundament voor regionale werkafspraken ontstaat.

Utrecht, november 1996,

In het artikel van Fleuren et al. (1996;1956-9) wordt de conclusie getrokken dat de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ niet gevolgd wordt door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen. De gekozen onderzoeksopzet leent zich echter niet voor een beoordeling van de mate waarin de standaard al dan niet gevolgd wordt door huisartsen en verloskundigen. In het onderzoek is slechts voor krap eenderde van de deelnemende patiënten iets te zeggen over het beleid dat de huisarts of de verloskundige gevolgd heeft bij de betreffende patiënt. Het lijkt er bovendien op dat het om 32 verschillende hulpverleners gaat, al is dit niet goed te achterhalen uit de gepresenteerde gegevens. In bijna de helft van de gevallen blijkt de verwijzing conform de richtlijnen in de standaard te zijn. Wellicht hebben de 32 hulpverleners bij alle andere (niet naar het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis verwezen) patiënten tijdens de onderzoeksperiode wel conform de standaard gehandeld in geval van een dreigende miskraam. Helaas zijn de gegevens van de 32 verwezen patiënten zo gepresenteerd dat er geen inzicht wordt gegeven in hoe de verschillende niet gevolgde elementen van de richtlijnen verdeeld zijn over de patiënten uit de ‘terecht’ verwezen groep en de patiënten uit de ‘ten onrechte’ verwezen groep. Ook de redenen om toch te verwijzen als er volgens de standaard geen reden voor is, zijn wel erg summier gepresenteerd voor een kwalitatief onderzoek. De tweede ‘kwalitatieve’ vraagstelling laat ons inziens dan ook nauwelijks een uitspraak toe over het beleid van huisartsen en verloskundigen bij een dreigende miskraam.

Voor inzicht in de mate waarin huisartsen en verloskundigen zich houden aan de standaard zou het onderzoek in een eerstelijnspopulatie uitgevoerd moeten worden. Door over 1 of 2 jaar het beleid van huisartsen en verloskundigen bij patiënten met een dreigende miskraam na te gaan kan een uitspraak gedaan worden over de mate waarin de NHG-standaard gevolgd wordt. Wellicht zegt het onderzoek iets over de mate waarin de betrokken gynaecologen zich aan de richtlijnen houden: geen van de patiënten uit de onderzoeksperiode werd naar de eerste lijn teruggestuurd. De opmerking dat het wellicht voor de hand ligt patiënte maar in de tweede lijn te houden als zij daar eenmaal beland is, komt ons merkwaardig voor in het licht van de al jaren lang bestaande ‘politiek’ om de zorg daar te leveren waar dat verantwoord en kostenbesparend is.