Samenvatting
Doel
Nagaan welke verwijsmotieven huisartsenverloskundigen hebben bij (dreigende) miskraam en welk beleid hierop volgt in het ziekenhuis.
Opzet
Prospectief descriptief.
Plaats
Onderzoekscentrum 1e-2e lijn, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), beide te Amsterdam.
Methode
Van de patiënten die in de periode augustus 1994-februari 1995 naar het OLVG kwamen met ‘bloedverlies en (of) buikpijnklachten in de eerste 16 weken van de zwangerschap’ werden anamnese, verrichte diagnostiek, diagnose en verder beleid geregistreerd. De huisartsverloskundige werd telefonisch gevraagd naar de verwijsmotieven en de patiënten vermeldden via twee toegestuurde vragenlijsten hun wensen ten aanzien van de verwijzing.
Resultaten
Er werden 105 patiënten geregistreerd, van wie 34 op eigen initiatief naar het ziekenhuis kwam. Geen enkele patiënt met de diagnose ‘dreigende miskraam’ werd naar de eerste lijn terugverwezen. Van de 32 huisartsenverloskundigen die de patiënt zelf hadden verwezen, verrichtte 59 het in de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geadviseerde lichamelijk onderzoek. Bij 56 van de 32 verwezen patiënten was er volgens de NHG-standaard geen reden voor verwijzing.
Conclusie
De NHG-standaard werd niet gevolgd: patiënten passeerden de huisartsverloskundige door op eigen initiatief naar het ziekenhuis te gaan, huisartsenverloskundigen waren het oneens met de richtlijnen, patiënten verlangden een ander beleid en gynaecologen verwezen patiënten met een (dreigende) miskraam niet terug.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Nijkerk, oktober 1996,
Al eerder werd door onder anderen collega Niermeijer aandacht gevraagd voor het beleid na twee of meer miskramen.1 Momenteel is het actualiseringsproces voor alle gepubliceerde NHG-standaarden in volle gang.2 Bij het actualiseren van de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ zal zeker aandacht worden besteed aan de waarde van het chromosoomonderzoek bij ouderparen met twee spontane miskramen in de anamnese.
De discussie hierover kan niet worden gevoerd op grond van het al sedert 20 jaar bestaande vergoedingssysteem van zorgverzekeraars. Dat lijkt mij niet erg wetenschappelijk. Zeker is aangetoond dat na twee of meer doorgemaakte miskramen er een verhoogde kans bestaat op chromosoomafwijkingen bij één van de partners. Van Langen et al. hebben dit in een overzichtsartikel beschreven.3
Met nadruk zij echter gesteld dat de discussie over de waarde van het chromosoomonderzoek en de daaruit voortvloeiende consequenties voor de praktische advisering nog niet is uitgekristalliseerd. Naar mijn persoonlijke mening (en ervaring) is verwijzing naar een specialist niet noodzakelijk. Het opnemen van een anamnese en het afnemen van twee buisjes bloed voor chromosomaal onderzoek kunnen toch wel in eigen beheer van de huisarts gebeuren?
Niermeijer MF. Sluit de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap aan bij het beleid van gynaecologen? [ingezonden]. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="1404"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1404.[/LITREF]
Thomas S, Meulenberg F. Actualisering van NHG-Standaarden: een model. Huisarts Wet 1992;35:524-5.
Langen IM van, Wildschut HIJ, Hemel JO van. De waarde van chromosoomonderzoek bij ouderparen met twee spontane abortus in de anamnese. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1995;108:293-6.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Amsterdam, oktober 1996,
Wij danken de collegae Niermeijer en Van Hemel voor hun opmerkingen betreffende indicaties voor chromosoomonderzoek na twee spontane miskramen. Hun opmerkingen gaan over de inhoud van de standaard (dreigende) miskraam van het NHG. In ons onderzoek zijn wij alleen nagegaan welk beleid huisartsen en verloskundigen bij (dreigende) miskraam voeren. Het was niet onze bedoeling commentaar te geven op de inhoudelijke ‘juistheid’ van de standaard.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Maastricht, november 1996,
Collegae Niermeijer en Van Hemel leveren kritiek op het in de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ geadviseerde (genetisch) beleid bij herhaalde abortus.
De stelling dat ‘specialistisch consult (na drie of meer miskramen) in feite niet medisch geïndiceerd is’, zou ook ik niet graag voor mijn rekening nemen. Diverse anatomische, immunologische, hormonale en chromosomale oorzaken kunnen immers ten grondslag liggen aan het (bij herhaling) mislukken van een zwangerschap. Terecht wijzen Niermeijer en Van Hemel op de perspectieven van chromosoomonderzoek bij het vaststellen van zowel de oorzaak van herhaalde abortus als de mogelijk verhoogde kans voor het betreffende paar of hun familieleden op een kind met aangeboren afwijkingen. Zij worden hierin gesteund door wetenschappelijk onderzoek.1-3 Ook de Nederlandse zorgverzekeraars achten, indien een andere medische oorzaak niet aannemelijk is, karyotypering van beide partners na tenminste twee abortussen (vooralsnog onafhankelijk van leeftijd en familieanamnese) medisch geïndiceerd. Overigens wijst de NHG-standaard chromosoomonderzoek (na drie miskramen) niet af: ‘Karyotypering van beide partners wordt in deze situatie daarom wel geadviseerd.’ Het is echter niet duidelijk of dit een NHG-advies betreft, temeer daar de betreffende alinea wordt gevolgd door de zin ‘Veel patiënten zullen na enkele miskramen een verwijzing naar de tweede lijn vragen, ondanks uitleg van de huisarts.’
Naarmate een vrouw vaker wordt geconfronteerd met een mislukte zwangerschap zal de wenselijkheid tot specialistische diagnostiek toenemen. Of dat na 2 of 3 abortussen moet gebeuren, hangt mijns inziens vooral af van de individuele omstandigheden en wensen van de vrouw zelf. Een voorwaarde is wel dat de vrouw en haar partner beschikken over adequate informatie omtrent mogelijkheden en onmogelijkheden in de tweede lijn.
Sachs ES, Jahoda MGJ, Hemel JO van, Hoogeboom AJM, Sandkuyl LA. Chromosome studies of 500 couples with two or more abortions. Obstet Gynecol 1985;65:375-8.
Bourrouillou G, Colombies P, Dastugue N. Chromosome studies in 2136 couples with spontaneous abortions. Hum Genet 1986;74:399-401.
Langen IM van, Wildschut HIJ, Hemel JO van. De waarde van chromosoomonderzoek bij ouderparen met twee spontane abortus in de anamnese. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1995;108:293-6.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Veldhoven, oktober 1996,
Het artikel van Fleuren et al. (1996;1956-9) en de redactionele commentaren van Flikweert (1996;1935-9) en Essed (1996;1939-40) spitsen zich toe op het al dan niet verwijzen voor echoscopisch onderzoek. Jammer genoeg blijft een ander aspect onderbelicht, namelijk het beleid na afloop van de miskraam. In de NHG-standaard wordt onder meer geadviseerd: ‘eventueel gesprek na enkele weken’.1 In een eerder onderzoek vonden Fleuren et al. dat slechts 48% van de huisartsen van dat advies op de hoogte was.2 Uit een enquête onder huisartsen in de regio Eindhoven en de Kempen bleek dat 90% van de ondervraagden de patiënte binnen 2 weken na een miskraam terugzag voor controle en (of) een gesprek, maar dat slechts 17% na 1-2 maanden nog een gesprek voerde met de patiënte.3 In een prospectief onderzoek onder ruim 2000 zwangeren, van wie er 193 een miskraam kregen, bleken de vrouwen met een miskraam minder tevreden over de begeleiding dan over de medisch-technische zorg. Zo'n 40% specificeerde één of meer punten van kritiek. Deze betroffen vooral een te geringe aandacht voor de emoties rond een miskraam, te weinig voorlichting en een ervaren gebrek aan nazorg.4 Ook na het overlijden van een pasgeborene verwachten ouders speciaal van de eerste lijn nogal eens meer steun dan zij krijgen.5
Eén van de redenen van de manco's in de begeleiding is naar onze mening de discontinuïteit van de zorg. Het verontrust ons dan ook dat maar zo weinig patiënten uit het eerstgenoemde onderzoek van Fleuren et al. werden terugverwezen naar de eerste lijn. Er is tevens sprake van een discrepantie tussen het verwachtingspatroon van de patiënten en de realiteit.
De betekenis van het verlies van een baby voor de ouders wordt nog steeds onderschat. Aandacht van de eerste lijn in de maanden na het overlijden is zeer gewenst. In de discussies over aanpassing van het gedrag van artsen of de NHG-standaard vraagt ook dat aspect overweging.
Flikweert S, Ligtenberg WJJ, Sips AJBI. NHG-Standaard (Dreigende) miskraam. Huisarts Wet 1989;32:517-22.
Fleuren MAH, Haan M de, Grol RPTM, Sips AJBI. Wordt de NHG-Standaard (Dreigende) Miskraam door huisartsen gevolgd? Huisarts Wet 1993;36:370-4.
Kleine MJK de. Rouwreakties van ouders en steun van hulpverleners na het overlijden van een pasgeborene. Medisch Journaal van het Sint Joseph Ziekenhuis 1994;23:159-62.
Cuisinier M. De verwerking van miskramen en ervaringen met de begeleiding. In: Cuisinier M, Hoogduin K, redacteuren. De psychosociale zorg rond miskraam en perinatale sterfte. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghem, 1994:37-50.
Hohenbruck BG, Kleine MJK de, Kollée LAA, Robbroeckx LMH. Rouwverwerking en begeleiding bij het overlijden van pasgeborenen. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="1582-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1582-5.[/LITREF]
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Amsterdam, oktober 1996,
Wij danken De Kleine en Cuisinier voor hun commentaar. Zoals we in het onderschrift bij Braken et al. schreven, zien wij voorlichting en begeleiding bij (dreigende) miskraam als essentiële punten. In ons onderzoek zijn wij wat minder ingegaan op deze aspecten omdat deze ruimschoots aan bod komen in de registratieonderzoeken onder huisartsen/verloskundigen en hun patiënten die door het Onderzoekscentrum 1e-2e lijn zijn uitgevoerd.
De patiënten uit ons onderzoek hadden kritiek betreffende de begeleiding in de tweede lijn en door de huisarts (zie ook onze reactie op de brief van Braken). Deze kritiek was inhoudelijk conform aan die uit de door De Kleine en Cuisinier aangehaalde onderzoeken. Daarom onderschrijven wij hun opmerking dat (meer) aandacht vanuit de eerste en tweede lijn voor de periode na een miskraam zeer gewenst is. Ter voorkoming van de gevreesde discontinuïteit lijkt het zinvol dat huisartsen, verloskundigen en gynaecologen afspraken maken over wie de nazorg doet in geval van verwijzing.