Vervanging van de dijbeenkop wegens een heupfractuur; prognostische factoren voor opnameduur, opname in een verpleeg- of verzorgingshuis en sterfte

Leiden, december 2003,

Collega's Tjiang et al. (2003:2483-7) hebben voor hun subgroep van heupfractuurpatiënten gekozen, omdat deze patiënten een meer homogene groep zouden vormen, ouder zijn en een verminderde lichamelijke en geestelijke gezondheid zouden bezitten dan de totale groep van heupfractuurpatiënten. Kenmerken als gemiddelde leeftijd, herkomst, mobiliteit en percentage dementerenden verschillen echter niet van die voor alle heupfractuurpatiënten,1 althans voor hen die ouder zijn dan 65 jaar (de groep die 90% van alle heupfracturen uitmaakt).

Het is klinisch weinig relevant om prognostische patiëntgerelateerde factoren aan te geven voor opnameduur en ontslagbestemming uit het ziekenhuis. Deze zijn immers sterk afhankelijk van onderlinge afspraken tussen ziekenhuizen en (revalidatieafdelingen van) verpleeghuizen. Zo kon in een recent Nederlands onderzoek dat vlakbij het IJsselland Ziekenhuis werd uitgevoerd in het Havenziekenhuis en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam de gemiddelde opnameduur worden teruggebracht van 26 naar 13 dagen zonder negatieve gevolgen voor herstel van mobiliteit, zelfstandigheid voor activiteiten van het dagelijks leven, kwaliteit van leven, kosten en uiteindelijke woonomgeving na 4 maanden.2 Waarschijnlijk kan deze opnameduur verder teruggebracht worden tot minder dan 9 dagen door de zorg te organiseren in een ‘hip fracture service’ analoog aan de succesvolle ‘stroke service’. De door Tjiang et al. gevonden risicoverhogende factoren voor verblijf in een instelling na de fractuur zijn niet verrassend. Diegenen die al institutionele zorg kregen vóór de heupfractuur, en onder het instituut vielen, keren daar uiteraard weer terug en het is inderdaad weinig demente patiënten gegeven om na het doormaken van een heupfractuur weer zelfstandig te wonen. Een belangrijke prognostische factor voor herstel van functioneren, terugkeer naar huis en mortaliteit is de comorbiditeit. Deze wordt echter door de auteurs niet genoemd. De ASA-klasse (volgens de American Society of Anesthesiologists) geeft wel een aanwijzing voor comorbiditeit, maar het aantal nevendiagnosen is op zichzelf een onafhankelijke prognostische factor.1 2

De conclusie kan zijn dat het onderzoek van Tjiang et al. laat zien dat de prognose van ouderen na vervanging van de dijbeenkop wegens een heupfractuur matig tot slecht is. Deze prognose en de voorspellende factoren wijken niet af van die voor de totale groep ouderen met een heupfractuur. De door hen beschreven lange opnameduur kan blijkens recent Rotterdams onderzoek zonder negatieve gevolgen aanzienlijk bekort worden.

Capelle Aan Den Ijssel, februari 2004,

Collega's Van Balen en Cools vragen waarom wij gekozen hebben voor een subgroep van heupfractuurpatiënten, aangezien de patiëntkenmerken in onze studie niet verschillen van die beschreven voor ‘alle’ heupfractuurpatiënten in hun studie.1 Zoals vermeld in de inleiding en in de beschouwing van ons artikel, hebben wij met onze selectiecriteria gepoogd te komen tot een zo homogeen mogelijke patiëntengroep. Dit is belangrijk, aangezien diversiteit in de samenstelling van de studiepopulatie de onderzoeksresultaten kan vertekenen. Waarschijnlijk hanteren Van Balen et al. in hun onderzoek om dezelfde reden een leeftijd jonger dan 65 jaar en een heupfractuur ten gevolge van metastasen of als onderdeel van een multitrauma, als exclusiecriteria.1 Mogelijk zijn daardoor sommige patiëntkenmerken (leeftijd, dementie en mobiliteit) in de beide studies gelijk, maar andere (herkomst, fractuurtype en operatieve behandeling) ongelijk. Wij zijn van mening dat patiënten die ter behandeling van een dijbeenhalsfractuur een kop-halsprothese kregen, een aparte groep vormen, omdat het bijna uitsluitend oudere patiënten met osteoporose betreft. Zij zijn niet te vergelijken met de actievere, jongere patiënten, die meestal behandeld worden met een interne fixatie. Een ander belangrijk argument voor een aparte analyse is dat een kop-halsprothese, in tegenstelling tot sommige osteosynthesevormen, direct en volledig belastbaar is. Dit is vaak doorslaggevend bij het bepalen van de zorgvraag na de operatie.

Met Van Balen en Cools zijn wij het wel eens dat onderlinge afspraken tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen de opnameduur drastisch kunnen verkorten. Echter, dergelijke initiatieven zijn vaak afhankelijk van lokale interesse of belangen, en soms tijdelijk in het kader van een regionaal experiment of onderzoek. Wij hechten meer aan een duurzame oplossing en een uniforme werkwijze bij het toewijzen van zorg aan heupfractuurpatiënten. Binnen de hele keten van opname, ontslag en verkrijgen van thuiszorg dan wel plaatsing in een verpleeg- of verzorgingshuis is er vertraging in de doorstroming. Met name de capaciteit en de capaciteitsbenutting van thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen schieten in onze regio tekort, gezien het grote aantal ‘verkeerde-bedpatiënten’ in de ziekenhuizen. Ook het indicatietraject voor het bepalen van de zorgzwaarte en de ontslagbestemming kan sneller, eenvoudiger en efficiënter worden doorlopen. In tegenstelling tot Van Balen en Cools vinden wij dat de prognostische factoren uit onze studie daarvoor goed kunnen worden gebruikt.

Tot slot stellen de briefschrijvers dat comorbiditeit in onze studie niet wordt genoemd als potentiële risicofactor. Als maat voor de preoperatieve fysieke conditie kozen wij voor de ASA-classificatie.2 Net als het aantal nevendiagnosen geeft de ASA-klasse een indruk van de comorbiditeit. Met deze classificatie kunnen patiënten met functiebeperkende systeemaandoeningen (ASA 3 en 4) worden onderscheiden van patiënten zonder (functiebeperkende) systeemaandoeningen (ASA 1 en 2). In ons onderzoek was de kans op sterfte voor patiënten in de hogere ASA-klassen verdubbeld. Op de opnameduur en de terugkeer naar huis had de ASA-klasse geen invloed. Als prognostische factor heeft het aantal nevendiagnosen het nadeel dat minder relevante aandoeningen zonder functionele beperking de uitkomsten kunnen vertekenen.