Verkeerde bedden en verkeerde zorg

Zie ook het artikel op bl. 865.

‘Waarom is deze patiënt nog niet ontslagen? Wij zijn allang uitbehandeld!’ Of simpelweg: ‘Die patiënt hoort hier niet; op dat soort problemen zijn wij niet ingesteld.’ Dergelijke uitlatingen zijn regelmatig te horen tijdens de visite in het ziekenhuis. Het is in deze context dat termen als ‘verkeerde-bedpatiënt’ of zelfs ‘bed-blocker’ te beluisteren zijn. Met de uitdrukking ‘verkeerd bed’ wordt aangeduid dat een bed bezet wordt gehouden door een patiënt die geen ziekenhuisindicatie meer heeft. Het begrip heeft primair een verzekeringstechnische oorsprong, omdat het daarmee benoemde probleem vooral actueel is geworden nadat een ziektekostenverzekeraar in 1987 weigerde de kosten voor een voortgezet ziekenhuisverblijf te betalen nadat de medische indicatie daarvoor was komen te vervallen.1

In de praktijk gaat het doorgaans om patiënten die in afwachting zijn van plaatsing in een verpleeghuis, zodat ‘verkeerde-bedpatiënten’ kortheidshalve nogal eens worden getypeerd als ‘verpleeghuis-geïndiceerde patiënten in het ziekenhuis’.2 Ook in het buitenland verschijnen regelmatig artikelen over dit onderwerp. Bij vergelijking zijn er opvallende overeenkomsten in patiëntenkenmerken: het gaat overwegend om oudere en in meerderheid vrouwelijke patiënten; vrijwel altijd bestaat er behoefte aan intensieve zorg of revalidatie.3-8 Veel patiënten hebben een cerebrovasculair accident (CVA); in veel gevallen gaat dit gepaard met neuropsychologische stoornissen. Een tweede hoofdgroep wordt gevormd door psychogeriatrische patiënten met een (heup)fractuur, die na behandeling niet kunnen terugkeren naar hun oorspronkelijke woonomgeving.

Advies verkeerde-bedproblematiek

Begin 1995 brachten de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) een gezamenlijk advies over verkeerde-bedproblematiek uit.2 In dit advies worden de oorzaken van het probleem vooral gezocht in capaciteitsproblemen, met name in een tekort aan psychogeriatrische verpleeghuisbedden, in een weinig flexibel opname- en ontslagbeleid van ziekenhuizen en verpleeghuizen, en in het onvoldoende benutten van alternatieven voor klinische verpleeghuiszorg in aansluiting op de ziekenhuisopname. De aanbevelingen van Raad en College laten zich dan ook raden: behalve voor capaciteitsuitbreiding wordt gepleit voor een flexibeler doorstroming, te bereiken enerzijds door het invoeren van gescheiden wachtlijsten in verpleeghuizen voor kortdurende en langdurende opname, anderzijds door het aangaan van samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen, waarbij een deel van de verpleeghuiscapaciteit wordt gereserveerd voor kortdurende revalidatie (8-12 weken) in aansluiting op de klinische behandeling (zogenaamde mesoprojecten). De voordelen van zo'n samenwerking zijn behalve in een efficiëntere doorstroming ook gelegen in een betere continuïteit van de zorg, onder andere door de ontwikkeling van transmurale behandelprotocollen.

Een volgende aanbeveling is om het tekort aan verpleeghuiscapaciteit te reduceren door het verder ontwikkelen van alternatieven daarvoor, zogenaamde substitutie-verpleeghuiszorg, zoals overigens ook is aanbevolen door de commissie Modernisering Ouderenzorg (Commissie-Welschen).9 Aanvullende verpleeghuiszorg in verzorgingshuizen en verpleeghuiszorg thuis zijn voorbeelden daarvan. Raad en College kennen hier een spilfunctie toe aan de verpleeghuizen – vanwege hun expertise met verkeerde-bedpatiënten – en verwachten dat zorgverzekeraars daarbij een ondersteunende en faciliterende rol zullen spelen.

Kanttekeningen

De analyse van NRV en CvZ is helder, overzichtelijk, maar in een aantal opzichten min of meer vanzelfsprekend. In wezen bevat het advies weinig nieuws; het geeft bijvoorbeeld als aanbeveling wat in veel regio's allang in praktijk is gebracht. Dat blijkt onder meer uit het recentelijk verschenen Jaarboek verpleeghuizen van SIG Zorginformatie, waaruit op te maken valt dat het aantal uit verpleeghuizen ontslagen patiënten (overledenen niet meegerekend) sinds 1990 is gestegen met 27.10 Deze stijging is in belangrijke mate toe te schrijven aan de revalidatiefunctie: door een snellere doorstroming kan in vergelijking met 1990 nu eenderde meer aan patiënten worden geholpen. Ten minste al sinds 1990 hanteren veel verpleeghuizen gescheiden wachtlijsten voor revalidatie en langdurige opnamen, en op veel plaatsen bestaan reeds jaren samenwerkingsafspraken over revalidatie tussen zieken- en verpleeghuizen (de mesoprojecten).11

De in het advies aanbevolen initiatieven op dit terrein zijn dus al genomen, maar kennelijk is dit niet genoeg. Mogelijk is uit een intensivering daarvan nog verdere winst te halen, bijvoorbeeld door het aangaan van meer bestuurlijke samenwerking tussen zieken- en verpleeghuizen en door wederzijdse consulentschappen. Hierdoor worden communicatielijnen korter en ontstaat een meer gedeelde verantwoordelijkheid voor de medische ouderenzorg. Toch lijkt het ons dat de oorzaken van de verkeerde-bedproblematiek veel complexer zijn dan in het advies van NRV en CvZ geschetst is, waarmee ook de oplossing wel eens ingewikkelder kan zijn dan wordt voorgesteld. Natuurlijk spelen capaciteitsproblemen, in combinatie met een groeiend aantal ouderen dat een beroep op zorg doet, een belangrijke rol. Maar daarnaast gaat het evenzeer om de wijze waarop met deze beperkte capaciteit wordt omgegaan. Bovendien is er ook verkeerde-bedproblematiek in andere sectors van de gezondheidszorg. En ten slotte gaat het om de kwaliteit van zorg: al leidt een verkeerd bed in een aantal situaties tot verkeerde zorg, omgekeerd geldt evenzeer dat verkeerde zorg tot een verkeerd bed kan leiden.

Verkeerde-bedproblematiek in het verpleeghuis

De gangbare definitie van een verkeerd bed richt de aandacht eenzijdig op de dure ziekenhuizen. Ook in het verpleeghuis echter verblijven patiënten zonder indicatie voor specifieke verpleeghuiszorg. De omvang van deze verkeerde-bedproblematiek is nog nauwelijks onderzocht, maar deze draagt zeker bij aan de ondervonden capaciteits- en doorstroomproblemen. Als immers het verpleeghuis niet kan ‘uitplaatsen’, kan het ziekenhuis ook niet ‘doorplaatsen’. Er laten zich hier verschillende categorieën van verkeerde-bedpatiënten onderscheiden: patiënten die wachten op plaatsing in een verzorgingshuis, maar ook patiënten die een indicatie hebben voor een verzorgingshuis, maar een dergelijke plaatsing om diverse, bijvoorbeeld financiële, redenen afwijzen, terwijl terugkeer naar huis niet mogelijk is. Ten derde wordt het ontslag van revalidatiepatiënten uit het verpleeghuis regelmatig opgehouden, doordat zij moeten wachten op noodzakelijk bevonden woningaanpassingen. Sinds de invoering van de Wet Voorzieningen Gehandicapten zijn de beoordeling en uitvoering daarvan namelijk aan het verpleeghuis onttrokken en in handen gegeven van de gemeente, waardoor aanzienlijke vertraging kan optreden met wachttijden tot soms wel drie maanden. Al die tijd houdt de betrokken patiënt wel een revalidatieplaats in het verpleeghuis bezet.

Ondoorzichtige indicatiestelling

Naast verbeterde samenwerking en communicatie tussen instellingen is een heldere indicatiestelling voor revalidatie, verpleging en verzorging een noodzakelijke voorwaarde voor een consistent opname- en ontslagbeleid. Dit is de verantwoordelijkheid van de Indicatiecommissie (de bij wet aangewezen gemeentelijke instantie), die beoordeelt of er een indicatie is voor klinische verpleeghuiszorg, dagbehandeling, intensieve thuiszorg of verzorging in een verzorgingshuis. Opmerkelijk in het advies van NRV en CvZ is de constatering, dat hulpverleners in het ziekenhuis een gebrekkig inzicht zouden hebben in de aard van deze zorgmogelijkheden: men kent de wegen niet en is ook niet op de hoogte van de indicatiestelling en overplaatsingsprocedure.

Dit moge zo zijn. Toch zijn de door Indicatiecommissies gehanteerde criteria niet altijd even duidelijk – hierover zijn ons geen evaluatiegegevens bekend. Bovendien is het maar de vraag of de betrokkenheid van zo'n externe instantie als de Indicatiecommissie wel altijd ten goede komt aan de continuïteit van zorg en aan een flexibele doorstroming. Op zijn minst zou naar onze mening eens nagedacht moeten worden over een evaluatie van deze – thans door niemand getoetste – commissies, want velen ervaren het functioneren daarvan als bureaucratisch en ondoorzichtig. Alleen al de omvangrijke en gebruiksonvriendelijke formulieren die in het ziekenhuis moeten worden ingevuld voor het aanvragen van een verpleeghuisopname lijken haaks te staan op wat men tegenwoordig alom gewenst acht in het kader van het transmurale denken: korte communicatielijnen en direct contact tussen hulpverleners binnen en buiten het ziekenhuis. Die vorm van denken is reeds gerealiseerd in de genoemde en succesvol gebleken mesoprojecten, waarin de indicatie voor kortdurende revalidatie zonder tussenkomst van de Indicatiecommissie door de consulent-verpleeghuisarts wordt gesteld. Dat geeft toch op zijn minst te denken.

De rol van de zorgverzekeraar

Wie is gebaat bij een oplossing van de verkeerde-bedproblematiek? Zeker de patiënt, want voor hem of haar betekent een verkeerd bed doorgaans ook verkeerde zorg. Een te voortvarende oplossing zou echter wel eens kunnen betekenen, dat het oorspronkelijke belang van de zorgverzekeraar (reductie van kosten door een onnodig lang verblijf in het ziekenhuis) in het gedrang komt. Als immers de stroom van potentiële verkeerde-bedpatiënten wordt ‘afgebogen’ richting verpleeghuis, substitutiezorg en thuiszorg, en dus zo – in financiële zin – in het overvolle compartiment van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) terechtkomt, wat gebeurt er dan met de ‘vrijkomende’ ziekenhuisbedden in het dure ziektekostencompartiment? Als dit tot meer kortdurende opnamen en meer specialistische verrichtingen leidt (naar verwachting zullen de vrijkomende bedden immers worden bezet met patiënten die wél een indicatie hebben voor specialistische – dus relatief dure – diagnostiek en behandeling), dan bestaat het risico dat de uitvinder van het begrip ‘verkeerd bed’ zich in zijn eigen staart bijt. In dat geval zou die uitvinder de toestand mogelijk liever laten zoals die is. De financiële aspecten van de verkeerde-bedproblematiek kunnen dus niet los worden gezien van de algehele financierings- en budgetteringsvragen in de gezondheidszorg en de daarbij in het geding zijnde belangen.

Verkeerde zorg

Niet alleen het financiële aspect speelt een rol. De betrokken patiënt ligt vaak ook letterlijk in een verkeerd bed, bijvoorbeeld omdat hij een ander type matras (decubitus) of een specifieke behandeling en begeleiding behoeft, waartoe in het ziekenhuis de menskracht en de deskundigheid ontbreken. Zo is voor demente patiënten het ziekenhuis een vreemde en daardoor vaak bedreigende omgeving. Desoriëntatie en verwardheid kunnen dan gemakkelijk verergeren, zeker wanneer in de benadering en bejegening van deze patiënten onvoldoende rekening wordt gehouden met hun beperkingen. Iets soortgelijks geldt voor de oudere CVA-patiënt met (vaak onvoldoende onderkende) neuropsychologische stoornissen. Daarnaast is het een bekend gegeven, dat oudere patiënten meer kans op een delier hebben tijdens een ziekenhuisopname. Met name het postoperatieve delier na een heupoperatie is in dit verband berucht, met incidenties tussen de 30 en 50.12-14 Zeker wanneer tevoren reeds cognitieve stoornissen bestonden, kan een dergelijk delier een langdurig beloop hebben en niet alleen resulteren in een aanzienlijk verlengde verblijfsduur in het ziekenhuis, maar ook in blijvende cognitieve verslechtering en functionele afhankelijkheid.15-18

Hier ligt een duidelijke taak voor artsen en directies. Gezien de vergrijzing van de bevolking moet immers gerekend worden met een gestage toename van het aantal (psycho)geriatrische patiënten dat een beroep doet op behandeling in het ziekenhuis. Dat vraagt om een anticiperend beleid, waarin enerzijds aandacht wordt gegeven aan preventie van delieren en andere psychogeriatrische stoornissen, en waarin anderzijds voorzien wordt in een adequate behandeling, bejegening en begeleiding van in het ziekenhuis ‘uitbehandelde’ patiënten. Ook hier is winst te halen uit organisatorische en zorginhoudelijke samenwerking tussen zieken- en verpleeghuis, want door gebruik te maken van elkaars expertise zal niet alleen de omvang van de verkeerde-bedproblematiek kunnen worden teruggedrongen, maar ook het schrijnende probleem van verkeerde zorg.