Van gen naar ziekte; van hemoglobinegenen naar thalassemie en sikkelcelanemie

Maastricht, oktober 2000,

Recentelijk bepleitten Giordano en Breuning aandacht voor de preventie van sikkelcelziekte en β-thalassaemia major (2000:1910-3). De huisarts zou mogelijke dragers basisinformatie moeten verstrekken en hun moeten wijzen op de dragerschapstest, eventueel gevolgd door prenatale diagnostiek. Dit pleidooi behelst in feite screening van risicogroepen op dragerschap. Wij vragen aandacht voor enkele normatieve aspecten van dit voorstel.

Om te beginnen zijn drie uitgangspunten van belang. Ten eerste: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een wijziging van de Wet op het Bevolkingsonderzoek aangekondigd, waardoor screening op dragerschap van (ernstige) recessief erfelijke ziekten zal gelden als vergunningsplichtig bevolkingsonderzoek.1 Ten tweede: het primaire doel van deze screening moet zijn de deelnemers de mogelijkheid te bieden van een geïnformeerde keuze inzake de voortplanting.2 3 Preventie van de geboorte van aangedane individuen is, anders dan Giordano en Breuning suggereren, een (mogelijk) gevolg, niet het primaire doel. Dit heeft onder andere implicaties voor het meten van de effectiviteit van dergelijke programma's. En ten derde: screening is slechts verantwoord als de voordelen duidelijk opwegen tegen de nadelen.

Een aantal vragen bij en mogelijke complicaties van screening op dragerschap van hemoglobinopathieën vergt nadere bespreking. Een eerste punt betreft de uiteenlopende ernst en prognose van de betreffende aandoeningen. Sikkelcelziekte kent een variabele ernst en prognose, terwijl β-thalassaemia major (vrijwel) altijd tot een vroegtijdige dood leidt. Is het mogelijk de risicogroepen hierover adequaat te informeren? Ten tweede: als screening op dragerschap verantwoord zou zijn, welke vorm heeft dan de voorkeur? Preconceptionele screening heeft als voordeel dat voor ‘dragerparen’ de meeste handelingsopties openstaan, waaronder afzien van kinderen. Het blijkt echter niet eenvoudig om aanstaande ouders te bereiken. Tegen deze achtergrond vindt screening op dragerschap in het buitenland veelal plaats tijdens de zwangerschap. Dit heeft het voordeel dat de doelgroep makkelijk te benaderen is. Nadeel is onder andere dat op dat moment de handelingsopties nog maar beperkt zijn. Wellicht valt een gecombineerd aanbod te overwegen. Ook ‘cascadescreening’ roept allerlei praktische en morele vragen op, onder andere vanwege de mogelijke druk op familieleden om aan screening mee te doen. Een derde probleem betreft de culturele heterogeniteit van de doelgroepen. Deze bemoeilijkt de bereikbaarheid en de te geven voorlichting. Men dient voorts alert te zijn op een mogelijk stigmatiserend effect van een testaanbod aan allochtone groepen. Uit buitenlandse pilotonderzoeken blijkt dat etnische en raciale stereotypering, taalproblemen en het gebrek aan inzicht in andere culturen een obstakel vormen voor adequate hulp en informatie.4 Is de huisarts toegerust voor deze taak?

Onze conclusie luidt dat het pleidooi voor screening op dragerschap van hemoglobinopathieën prematuur is. Een nadere discussie, op basis van de genoemde uitgangspunten, is nodig over de vraag of een dergelijke screening verantwoord is, en zo ja, onder welke voorwaarden.

Leiden, november 2000,

De Jong en De Wert verzuimen twintig jaar internationale literatuur te raadplegen over succesvolle preventie-ervaringen en gunstige kosten-batenanalysen met betrekking tot de preventie van hemoglobinopathieën. Men hoeft slechts een blik te werpen op het preventiediagram (figuur 3) dat in het artikel is gepubliceerd om te zien hoe gewenst en succesvol preventie van hemoglobinopathieën in verschillende landen is geweest en om te zien dat Nederland, ondanks kennis en middelen, hiermee twintig jaar aan het treuzelen is.

Uiteraard kleven er allerlei bezwaren aan een screening, zeker als het gaat om een screening bij etnische minderheden. De auteurs onderstrepen dat ten volle. Toch wordt er in Nederland al jaren neonatale screening toegepast voor zeer zeldzame recessief erfelijke aandoeningen, zoals fenylketonurie, met minder dan 10 aangedane neonaten per jaar op de gehele neonatenpopulatie.

Dus als men het allochtone aandeel in de Nederlandse geboortecijfers (tenminste 20%) en de geschatte incidentie van de hemoglobinopathieën in aanmerking neemt, zou een goedopgezette screening van zwangeren en neonaten, met goedkeuring van de minister, allerminst te vroeg komen in Nederland. Neonatale screening leidt eerder tot morbiditeitspreventie dan tot primaire preventie en is hierdoor veel minder effectief dan een benadering in de preparentale fase. Daarom hebben wij in ons artikel niet over screening gesproken, maar voornamelijk over informatie en preconceptionele dragerschapsanalyse in de huisartspraktijk. Deze individuele benadering is geen screening, maar het aanbieden van gerichte reguliere gezondheidszorg op basis van indicatie; het betreft gezondheidszorg waarvan algemeen erkend is dat de etnische minderheden er niet optimaal van profiteren.

Informatie gaat vooraf aan preventie en wie anders dan de huisarts of specialist is in staat om, op vertrouwelijke basis, primaire informatie te verstrekken? De huisarts of specialist kan bovendien op basis van anamnese, etniciteit en/of bloedparameters een algemene medische indicatie verkrijgen om dragerschapsonderzoek voor de jonge etnische cliënten te kunnen verantwoorden. In de meeste centrale laboratoria kan een basisanalyse al meteen uitmaken of de cliënt drager is of niet. Aan jonge dragers kan partnerdiagnostiek worden aangeboden en ‘risicoparen’ kunnen desgewenst naar een van de 8 klinisch-genetische centra worden verwezen voor uitvoerige informatie over preventie.

Dat is geen screening, maar reguliere individuele gezondheidszorg, ook voor allochtonen, en wij kunnen ons niet voorstellen dat ethici of ministers daartegen bezwaren zouden kunnen hebben.