Utiliteitsmeting bij de klinische besluitvorming

Leiden, december 1990,

In hun artikel signaleren Verhoef, Verbeek, Stalpers en Van Daal een groeiende behoefte aan utiliteitsmetingen voor formele beslissingsanalyse (1990;2195-200). Na een bespreking van vier methoden concluderen zij dat utiliteitsmeting nog in een experimenteel stadium verkeert, en besluiten met de constatering dat utiliteitsmetingen tot op heden echter slechts beperkt toepasbaar zijn.

De inconsistentie van de diverse methoden van utiliteitsmetingen impliceert echter geenszins dat de technieken nog in een experimenteel stadium verkeren. Sommige technieken dateren van vele jaren terug en over het meten van utiliteiten en de problemen hierbij is veel geschreven. De bezwaren tegen utiliteitsmeting zoals gesignaleerd door Verhoef et al. hebben onzes inziens dan ook een andere oorzaak. Ten eerste treden inconsistenties op omdat de utiliteiten niet slechts gemeten, maar ook gevormd worden door het toepassen van de technieken. Een stilzwijgende aanname bij het meten van utiliteiten is dat mensen in het algemeen redelijk goed omschreven meningen hebben met betrekking tot de te waarderen situatie. Het is echter aangetoond dat dit niet altijd zo is.1 Vooral niet in onbekende of minder bekende en complexe situaties. Incoherente, niet goed doordachte opinies, tegenstrijdigheden in opvattingen, geen mening, verandering van opvattingen door de tijd heen zijn meer typerend. De technieken meten dan niet alleen, maar dragen ook bij tot een verdere vorming van de utiliteiten. Verder wordt de waardering van een gezondheidstoestand gekleurd door de context, bijvoorbeeld een slechte gezondheidstoestand wordt als minder erg ervaren als deze tijdelijk is dan wanneer deze permanent is. De gemeten utiliteit is dan niet alleen een afspiegeling van de (eventueel wisselende) waardering van de situatie, maar ook van de gebruikte methode en van situatieve factoren die de patiënt er ook bij betrekt.

Ten tweede voldoet het menselijk oordeel vaak niet aan de principes die voorondersteld worden bij de utiliteitstechnieken. Veranderingen in de manier waarop utiliteitsvragen worden gesteld, hoe ze omschreven worden en de wijze waarop geantwoord wordt, kunnen een effect hebben op de expressie van voorkeuren. Als bijvoorbeeld de kans op succes bij de keuze van een therapie expliciet gegeven wordt, dan zal dat een ander afwegingsproces tot gevolg hebben en eventueel resulteren in een andere voorkeur dan wanneer dit niet het geval is.2

Het probleem van de utiliteitstechnieken is dus niet zozeer hun vermeende experimentele status en de imperfectie, maar het feit dat men met deze niet ‘zuivere’ technieken iets probeert te meten dat niet goed omschreven is.

Aan bovenstaande bezwaren kan gedeeltelijk tegemoet gekomen worden. De vertekeningen die optreden bij een bepaalde techniek, kunnen ondervangen worden door een combinatie van verschillende technieken te gebruiken. Voor het bepalen van utiliteiten bij individuele patiënten dient verder een interactieve methode te worden gehanteerd. Inconsistenties als gevolg van het gebruik van verschillende technieken zijn dan juist een aanleiding om samen met de patiënt de oorzaken hiervan te achterhalen en te komen tot een meer consistente waardering. Omdat de waardering van een gezondheidstoestand door meer dan één factor (bijvoorbeeld niet alleen ernst, maar ook duur) bepaald wordt, zou ook een multi-attributief utiliteitsmodel gehanteerd kunnen worden.3

We onderschrijven derhalve wel de stelling van Verhoef et al. dat de huidige methoden voor het meten van utiliteiten niet consistent en niet perfect zijn. We menen echter dat er geen goede redenen zijn om aan te nemen dat zij dit ooit zullen zijn. Dat wil niet zeggen dat we het meten van utiliteiten dan maar moeten vergeten. We dienen ons alleen te realiseren dat er een inherente onbetrouwbaarheid is bij de metingen en dat we een niet geheel gevormde, instabiele waardering willen achterhalen. De zekerheid dat we dan de ‘ware’ utiliteit hebben gemeten, zullen we moeten vergeten. Er is immers geen gouden standaard.

Nijmegen, januari 1991,

Wij danken de collegae Timmermans, Kiebert, Stiggelbout en Kievit voor hun aanvulling op ons artikel. De utiliteitstechnieken zijn inderdaad niet experimenteel op basis van hun imperfectie, maar op basis van de geringe ervaring die ermee bestaat binnen de geneeskunde, in het bijzonder in situaties waarbij een beslissing inzake de behandeling nog niet genomen is. Additief conjunct meten is een voorbeeld van een meetmethode op basis van een multi-attributief utiliteitsmodel.

Op basis van nog ongepubliceerd onderzoek kunnen wij de suggestie van de briefschrijvers bevestigen, dat utiliteiten gevormd worden tijdens de metingen, vaak resulterend in inconsistenties in de antwoorden op verschillende tijdstippen. Dit lijkt voort te vloeien uit het feit dat de respondenten vragen worden voorgelegd over onderwerpen waarover zij tot dan toe nauwelijks hadden nagedacht. Het lijkt dan ook zinnig utiliteiten te meten op het moment dat het informatieverwerkingsproces is afgerond en de mening van de patiënt is gevormd. Dat dit niet zo gemakkelijk te realiseren is, als de patiënt juist te horen heeft gekregen dat hij/zij een ernstige ziekte heeft en haast bij een (therapie)beslissing geboden is, lijkt evident.

Een interactieve manier van het meten van utiliteiten heeft als nadeel dat de informatie die aan de respondent wordt verstrekt, minder goed gestandaardiseerd kan worden, en dat de interviewer grote invloed kan uitoefenen op de uitkomsten. Daarbij moet echter bedacht worden, dat in de huidige praktijk, bij het informeren en adviseren van de patiënt, de invloed van de arts minstens even groot is, en dat veel minder aandacht wordt besteed aan het expliciet maken van de voorkeuren van de patiënt. In een interactief opgezette procedure voor het meten van utiliteiten, krijgt de patiënt in ieder geval ruim gelegenheid een mening te vormen, bij te stellen en uit te spreken, mits dit niet wordt beperkt tot een éénmalige, korte zitting. De gevonden waarderingen worden vervolgens expliciet in het beslissingsproces betrokken. Interactieve utiliteitsmeting lijkt de enige methode, waarmee op zinnige wijze utiliteiten kunnen worden ontlokt aan patiënten die nog voor de (therapie)keuze staan. Voortgezet onderzoek zal echter nog moeten uitwijzen, of een dergelijke benadering in de dagelijkse praktijk haalbaar is en de moeite loont.