Moeilijke keuzen aan het ziekbed; reken niet op de besliskunde

Amsterdam, februari 1988,

Collega Van der Meer vestigt terecht de aandacht op een theoretisch probleem in de medische besliskunde: vermenigvuldigen van gegevens van een intervalschaal met die van een ordinale schaal is een ongeoorloofde rekenkundige bewerking en wanneer die toch wordt toegepast in een besliskundige analyse, kunnen de uitkomsten in bepaalde gevallen misleidend zijn (1988;336-7). Toch zou ik graag enkele kanttekeningen plaatsen bij het betoog van collega Van der Meer, in de hoop dat het besliskundige kind niet met het rekenkundige badwater wordt weggegooid.

a. De ‘clinical decision consultation service’ van Tufts University in Boston heeft verslag gedaan van zijn activiteiten van 1978-1984. Daaruit blijkt onder andere dat de laatste jaren voor het bepalen van waarden steeds minder gebruik werd gemaakt van arbitraire schalen, maar dat in toenemende mate levensverwachtingskansen werden gehanteerd, al dan niet gecorrigeerd voor kwaliteit van leven.1 Daarvoor geldt het bezwaar van collega Van der Meer niet of minder.

b. Als arbitraire schalen voor het bepalen van waarden onvermijdelijk zijn, kan een gevoeligheidsanalyse duidelijk maken hoe groot de invloed van de gekozen waarden is op de uitkomst van de berekening. Niet zelden blijkt die invloed slechts gering te zijn, bijv. omdat wel of niet opereren beide in dezelfde mate van invaliditeit (bijv. hemiparese) kunnen resulteren.2 Ook dan speelt het door collega Van der Meer gesignaleerde probleem geen rol van betekenis.

c. Soms echter is de methode waarmee waarden worden gekwantificeerd wel van grote invloed op de uitslag van de berekening. Het voordeel van een besliskundige benadering in die gevallen is dat die problemen expliciet worden gemaakt. Voora wordt aldus de aandacht gevestigd op het belang van de waarden die de patiënt hanteert; een zelfde klinische situatie zal niet voor alle patiënten tot een zelfde beslissing leiden. Men kan dan ook niet stellen dat de medische besliskunde uitsluitend objectieve maatstaven hanteert. Juist vanuit de medische besliskunde is gewezen op het belang van het exploreren van de meningen van patiënten over bepaalde behandelingen en uitkomsten.3

Het door collega Van der Meer gesignaleerde probleem is daarmee niet geheel opgelost. Zonder besliskunde blijft het echter ook bestaan, alleen zijn dan de overwegingen die tot een beslissing voeren minder duidelijk zichtbaar.

De medische besliskunde is bepaald geen panacee. Wel geloof ik dat zij een nuttige bijdrage kan leveren

– tot de patiëntenzorg: door het probleem te structureren (waarbij men o.a. met de neus op de keuze van waarden wordt gedrukt) en om duidelijk te maken welke gegevens men nodig heeft voor een verantwoorde beslissing; niet in de laatste plaats omdat bij verschillen van mening de gedachtenwisseling bevorderd wordt;

– tot het onderzoek: omdat blijkt welke kwantitatieve gegevens noodzakelijk zijn om klinische beslissingen te onderbouwen. Zo leerde een beslissingsanalyse met betrekking tot de zeer populaire maar nog omstreden carotis-endarteriëctomie hoe belangrijk het is om te onderzoeken welke patiënten met TIA's de grootste kans op een herseninfarct hebben. Bij de bewerking van dat probleem ging het weer vooral om levensverwachting;4

– tot het onderwijs: voor medische studenten is een kennismaking met de besliskunde alleen al belangrijk om duidelijk te maken dat kennis van ziektebeelden en behandelingen niet altijd zonder meer tot een rationeel beleid voert (dit veroorzaakt overigens bij studenten wel enige schrik). Bij de opleiding tot specialist zal de besliskunde niet mogen ontbreken, niet alleen voor wat betreft therapie, maar ook voor het kiezen van technische diagnostiek; ook bij dat laatste spelen waarden een rol.

Voor de discussie lijkt het mij beter om de besliskunde niet te beschouwen als iets waar men principieel ‘voor’ of ‘tegen’ is, maar als een hulpmiddel waar men pragmatisch mee omgaat in situaties waar dat nuttig blijkt te zijn. Het merendeel van de beslissingen zal genomen blijven worden op grond van kennis en ervaring, gezond verstand en intuïtie, traditie en onderling overleg. De clinicus blijft – met of zonder calculator – verantwoordelijk voor het medisch handelen.5

Amsterdam, maart 1988,

Collega Van Crevel kan gerust zijn: ik kijk altijd in het badwater voordat ik het weggooi om zeker te zijn dat er geen kind in zit. Daarom heb ik aan het eind van mijn artikel verwezen naar een artikel van Oosterhuis, waarin voordelen van de medische besliskunde worden opgesomd.

Collega Van Crevel voegt hier waardevolle elementen aan toe en ik steun hem in zijn opvatting dat de besliskunde een nuttige hulpwetenschap kan zijn. Ik ben niet tegen de besliskunde als zodanig, maar wel tegen de schijn van exactheid waarmee deze wetenschap kan worden toegepast. Met kansen en levensverwachtingen valt goed te rekenen. Anders wordt het wanneer de kwaliteit van het leven in het geding is, iets waar we dagelijks mee te maken hebben. Daarom denk ik dat het door mij gesignaleerde theoretische probleem wel degelijk voor de praktijk van belang kan zijn. Alleen al de ontdekking van hypertensie beïnvloedt de kwaliteit van het leven dat de patiënt nog voor de boeg heeft. Hoe moet de jarenlange impotentie als bijwerking van het antihypertensivum worden afgewogen tegen een eventuele verlenging van het leven op termijn? De besliskundige heeft dan een getal dat kwaliteit uitdrukt, nodig om zijn berekeningen te maken. Mijn artikel vestigt de aandacht op een formeel bezwaar tegen de wijze van werken in individuele gevallen. Onbesproken bleef de vraag of het eigenlijk wel mogelijk is de kwaliteit van leven in een getal uit te drukken met het doel besliskundige berekeningen uit te voeren. Ik meen van niet. De tragische geschiedenis van de pogingen om intelligentie in maat en getal vast te leggen – a priori een onderneming met meer kans op succes dan meting van de kwaliteit van leven – is voor mij een schip op het strand.1