Twee complicaties van primaire longtuberculose bij kinderen

Den Haag, maart 1992,

In de brief van 18 februari 1980 aan apotheekhoudende geneeskundigen van de toenmalige hoofdinspecteur van de volksgezondheid voor de geneesmiddelen dr.C.A.Teijgeler inzake pyrazinamide/pyranisamine wordt gewezen op het naast elkaar bestaan van pyrazinamide (tuberculostaticum) en het antihistaminicum pyranisamine ofwel mepyramine. Tevens worden twee praktijkgevallen van deze verwisseling gemeld met ernstige gevolgen.

In de klinische les over complicaties van primaire longtuberculose bij kinderen (1992;497-500) wordt gesproken van ‘mepyramine 30-35 mg/kg’. Daaruit blijkt dat de verwarring van de middelen pyrazinamide en pyranisamine anno 1992 nog steeds bestaat.

Oosterbeek, maart 1992,

Zijlmans, Kok, Rupert, Schulpen en Van der Laag adviseren in hun klinische les (1992;497-500) tot 3 maal toe als antituberculosemiddel het uit de handel genomen antihistaminicum mepyramine te geven. Patiënt A (1,5 jaar) kreeg 372-434 mg, kind B (9,5 jaar) 840-980 mg antihistaminicum. Dosering bij volwassenen: 3-4 dd 40-80 mg mepyramine. Waarschijnlijk bedoelen de auteurs pyrazinamide: dosering voor kinderen 30 mg/kg/dag tot een maximum van 1,5 g.1 Ook de dosering van pyridoxine (vitamine B6) is onjuist.

Indicatie voor profylactisch vitamine B6-gebruik bij isoniazide-medicatie:123

– Te hoge dosering van isoniazide (10 mg/kg/dag of meer). Zelden neuropathie bij de gebruikelijke dosis van 5 mg/kg/dag.1

– Ondervoeding.

– Pyridoxine-deficiëntie, voorkomend bij deficiënte voeding, alcoholisme, diabetes mellitus, zwangerschap en op oudere leeftijd.

– Uremie.

– Chronische neurologische aandoeningen.

Snider wijst erop dat vitamine B6 in lage dosis (6 mg/dag) neuropathie kan voorkómen.3 Een hoge dosis interfereert met de tuberculocide werking van isoniazide. Douma adviseert voor volwassenen 10-20 mg pyridoxine (vitamine B6) per dag.1

De bijsluiter van isoniazide, afgedrukt in het Farmacotherapeutisch Kompas 1990-1991, adviseert bij isoniazide-intoxicatie toediening van pyridoxine i.v. in een hoeveelheid die in grammen equivalent is met de ingenomen hoeveelheid isoniazide. Douma noemt als argument voor het geven van antituberculosemiddelen in 1 dosis per dag dat door de trage deling van de mycobacterie een hoge bloedspiegel gedurende enkele uren belangrijker is dan het handhaven van een lagere bloedspiegel gedurende 24 uur.1 Indien wij deze punten serieus nemen, moeten wij isoniazide niet gelijktijdig laten innemen met zijn antidotum vitamine B6. De 5 auteurs hebben de werking van isoniazide door de dubbele hoeveelheid pyridoxine (vitamine B6) geheel uitgeschakeld.

Ons advies: geef bij kinderen nooit als routine vitamine B6. Wanneer er tekenen van een perifere neuropathie ontstaan, kan alsnog pyridoxine (vitamine B6) gegeven worden.3 De schrijvers kunnen voor de kinderafdeling van hun ziekenhuis het boekje Informatie over tuberculostatica bij de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot Bestrijding der Tuberculose aanvragen.1 Bij een eventueel volgend geval van tuberculose beschikken zij dan over een betrouwbare informatiebron.

Leiden, april 1992,

De klinische les van C.W.R.Zijlmans et al. (1992;497-500) is helder en leerzaam. Eén leerpunt mis ik echter. Bij elk vermoeden van tuberculose, en zeker bij vermoeden van miliaire tuberculose, moet een urinekweek op mycobacteriën worden ingezet. Dit moet ook worden gedaan indien er slechts een gering aantal leukocyten en (of) erytrocyten in het urinesediment wordt gevonden.

Uit het Leerboek der tuberculosebestrijding haal ik hiertoe aan:1

– Omdat een beginnende niertuberculose vaak onopgemerkt verloopt, is het een goede gewoonte om als routine urinekweken in te zetten, ook als het urinesediment normaal is. In elk geval is dit raadzaam indien een uiting van hematogene strooiing aan het licht is gekomen.

– Opgemerkt dient te worden dat een normale nier nooit tuberkelbacteriën uitscheidt. Indien er tuberkelbacteriën in de urine worden gevonden, bestaat er dus een infectie van de urinewegen.

– Bij de man zijn zeer vaak gelijktijdig haarden aanwezig in de overige organen van de tractus urogenitalis, zodat men spreekt van urogenitale tuberculose. Zowel de oorspronkelijke hematogene haardjes in de nieren als de haarden in de geslachtsorganen zijn altijd dubbelzijdig.

– Bij de vrouw bestaat er geen samenhang tussen niertuberculose en genitale tuberculose.

Ook het leerboek Principles and practice of infectious diseases vermeldt dat bij het merendeel van de patiënten met longtuberculose microscopisch kleine haardjes in beide nieren aanwezig zijn.2

Utrecht, april 1992,

Helaas zijn tijdens de correctiefase in onze klinische les over complicaties van primaire longtuberculose bij kinderen enkele storende fouten geslopen (1992;497-500). Dat betreft in de eerste plaats het noemen van mepyramine (= pyranisamine) in plaats van pyrazinamide; inmiddels is dit van redactiewege gerectificeerd (1992;720). Kortekaas signaleert in zijn ingezonden brief het probleem van mogelijke naamsverwisseling. De kansen op foutief gebruik als gevolg hiervan zijn gelukkig zeer gering geworden, nu mepyramine niet meer in de handel is. In de tweede plaats wordt voor pyridoxine een dosering vermeld van 10 mg/kg; dit moet 1 mg/kg/dag, waarbij wij bij kinderen nooit hoger doseren dan 20 mg per dag. Ten slotte wordt in de tekst ten onrechte de indruk gewekt dat pyridoxine een tuberculostaticum zou zijn. Pyridoxine behoort tot de vitamine B-groep en wordt tot nog toe door ons toegepast bij alle kinderen die isoniazide gebruiken.

In een commentaar op de klinische les wijst Abbo terecht op de genoemde veel te hoge dosering pyridoxine. Bij een hoge dosis pyridoxine (50 mg of meer) moet rekening worden gehouden met een antagonisme tussen pyridoxine-metabolieten en de antibacteriële werking van isoniazide.1 In die situaties werkt pyridoxine als antidotum tegen isoniazide en zal de beoogde tuberculostatische werking van isoniazide grotendeels teniet worden gedaan.

Abbo stelt tevens de vraag of pyridoxine gegeven moet worden aan alle kinderen die tuberculostatische behandeling ondergaan met onder andere isoniazide. Het doseringsadvies betreffende isoniazide voor kinderen is in het verleden 10 mg/kg/dag geweest; in de Amerikaanse literatuur wordt thans nog 8-10 mg/kg/dag,2 of zelfs 10-20 mg/kg/dag aangehouden.3 Eerst in de loop van de jaren tachtig is dit in Nederland bijgesteld tot het huidige advies van 5 mg/kg/dag.14 Uit het verleden dateert dan ook het routinematig voorschrijven van pyridoxine bij isoniazide-gebruik bij kinderen ter preventie van het optreden van neuropathie. Daar bij jonge kinderen vitamine B6-spiegels kunnen dalen zonder dat zich klinische verschijnselen voordoen – dit in tegenstelling tot bij adolescenten –,5 is onze beleidslijn om pyridoxine bij isoniazide-gebruik voor te schrijven nog niet gewijzigd. Pellock et al. melden neuropathie bij meer dan 10% van hun patiënten bij een dosering isoniazide van 6 mg/kg/dag en pleiten voor uitgebreider onderzoek, waarbij fijn-motorische coördinatie, leercapaciteiten en andere cognitieve functies getest moeten worden bij kinderen met verlaagde pyridoxine-spiegels.6

Pyridoxine-suppletie is in ieder geval geïncideerd bij:

– bewezen pyridoxine-deficiëntie (met klinische verschijnselen);

– ondervoeding bij kinderen;

– andere aandoeningen die predisponeren voor vitamine B6-deficiëntie;

– hoge dosis isoniazide (groter of gelijk aan 8 mg/kg/dag); in die situaties dient dan 10-20 mg pyridoxine per dag toegediend te worden,1 of 10 mg per 100 mg isoniazide.4

Van Furth pleit in zijn commentaar terecht voor het inzetten van een urinekweek op tuberkelbacteriën bij elk vermoeden van tuberculose, vooral bij vermoeden van miliaire tuberculose. In ons artikel is niet vermeld dat de urinekweek op mycobacteriën bij patiënt A negatief is gebleven; bij patiënt B was hij niet ingezet.

Rotterdam,april 1992,

De klinische les over complicaties van primaire longtuberculose bij kinderen (1992;497-500) heb ik als radiodiagnost met veel interesse gelezen. De auteurs brengen terecht tuberculosis nog eens onder de aandacht. Ook de casuïstische mededeling ‘Late manifestatie van een rechtszijdige diafragmaruptuur’ (1992;699-702) was belangwekkend, zeker voor de radiodiagnost. De differentiële diagnose ‘relaxatio diaphragmatis localis of subtotalis’ versus ‘traumatische diafragmaruptuur’ kan moeilijk zijn.

Beide artikelen tonen röntgenfoto's van de thorax. In het eerste artikel staat bij figuur 2 als onderschrift: ‘Anteroposterieure röntgenfoto van de thorax’. In het tweede artikel staat onder figuur 1 en onder figuur 5: ‘Voor-achterwaartse röntgenfoto van de thorax’. Beide artikelen maken geen gewag van enige radiodiagnostische bemoeienis. Kennelijk zijn de radiodiagnosten niet gekend. Dit kan verklaren dat er onnauwkeurigheden in de onderschriften bij de röntgenfoto's staan. Elke radiodiagnost ziet direct dat de figuren geen voor-achterwaartse foto's zijn, maar achter-voorwaartse.

Men kan vinden dat dergelijke kleinigheden niet ter zake doen. De herhaling van hetzelfde fenomeen in 2 artikelen op zo'n korte termijn echter deed mij besluiten er aandacht aan te geven. Deze slordigheden hadden voorkomen kunnen worden wanneer men even de moeite zou hebben genomen langs de radiodiagnost te lopen. Het komt zo amateuristisch over wanneer blijkt dat men niet weet hoe een röntgenfoto van een thorax wordt gemaakt. De patiënt staat met de borst tegen de plaat, de stralen komen van achteren, vandaar de benaming achter-voorwaartse (AV) thoraxfoto. Een correcte aanvraag zal daarom ook altijd luiden: X-thorax, AV, dwars, waarna de klinische informatie.

Verder wilde ik nog opmerken dat men in de radiodiagnostiek van minder invasief onderzoek naar meer invasief onderzoek pleegt te werken. Voor de diafragmaruptuur betekent dit dat men eerst een leverscintigrafie hoort te doen en daarna, bij blijvende twijfel, een pneumothorax moet induceren. Uit het artikel blijkt niet of de nucleaire geneeskunde als geïntegreerd onderdeel van de radiodiagnostiek bedreven wordt door radiodiagnosten of dat anderen dat doen. In geval van een geïntegreerde benadering had de radiodiagnost een leverscan kunnen adviseren ter nadere diagnostiek.