TIA 'tje ... Aspirientje?

Utrecht, januari 1996,

In hun klinische les betwijfelen Van Gijn en Kappelle of de huisarts tot een juiste diagnosestelling en behandeling bij TIA's in staat is en bepleiten zij een eenmalig neurologisch consult (1995;2708-11). Tevens achten zij endarteriëctomie bij patiënten met verschijnselen in het verzorgingsgebied van de A. carotis interna en een (via ultrageluidsonderzoek en angiografie bevestigde) stenose van meer dan 70% ‘zonder meer een noodzakelijke ingreep’. Dit is een frontale aanval op de NHG-standaard ‘TIA’. Terecht? De kritiek raakt inderdaad de hoofdboodschap van deze standaard: diagnostische bemoeienis van de neuroloog is lang niet altijd noodzakelijk; wees terughoudend inzake carotis-chirurgie.1 Wij zullen de twee discussiepunten kort bespreken.

Ten eerste: voor de diagnose ‘TIA’ vaart iedere dokter op de anamnese. De standaard geeft niet alleen de criteria voor de diagnose ‘TIA’, maar ook de criteria die deze diagnose juist onwaarschijnlijk maken. Zo voorkomt de standaard dat de huisarts – uit onzekerheid – oordeelt dat ‘het wel een TIA zal zijn geweest’ (een fenomeen dat ook bij neurologen voorkomt),2 waar er in werkelijkheid iets anders speelt. Vier criteria bepalen de diagnose:1

– de uitvalsverschijnselen zijn acuut en zonder voortekenen begonnen en hebben zich binnen 5 min volledig ontwikkeld;

– alle verschijnselen ontstonden tegelijk;

– de uitval duurde langer dan 1 min en korter dan 24 h;

– de uitvalsverschijnselen zijn te verklaren vanuit een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen door de linker of rechter A. carotis interna of de A. basilaris.

Verschijnselen als bewustzijnsverlies, trekkingen, paresthesieën of visuele prikkelingsverschijnselen pleiten veelal tegen de diagnose ‘TIA’. De ziektegeschiedenis van patiënt A uit de klinische les met de vreemde aanvallen betreffende het gezichtsvermogen bewijst dat ook de cardioloog baat heeft bij de standaard. Patiënt B met de frequent recidiverende aanvallen van krachteloosheid en optrekkende tintelingen in de linker arm werd terecht verwezen, daar de diagnose ‘TIA’ discutabel is. Bij patiënt C is er sprake van een klassiek geval van hersenischemie op basis van een embolie uit het hart door atriumfibrilleren, op zijn beurt veroorzaakt door de hyperthyreoïdie. De standaard onderkent in dit geval de noodzaak van antistollingsbehandeling.

Dan het tweede discussiepunt. Carotis-chirurgie kan de eerstvolgende 2 à 3 jaar bij 10 tot 15% van de patiënten met een stenose van meer dan 70% een cerebrovasculair accident (CVA) voorkómen. Hier staat echter een perioperatieve sterfte van enkele procenten tegenover, terwijl ook de ingreep zelf een CVA kan opleveren.34 De kans – van vermoedelijk enkele procenten – dat het preoperatieve arteriogram een CVA veroorzaakt, bleef buiten beschouwing. Grosso modo moeten 20 patiënten geopereerd worden om 2 CVA's te voorkomen en er één te veroorzaken.5 Dit noopt tot zorgvuldige afweging door patiënt en huisarts alvorens laatstgenoemde, eventueel, verwijst voor een operatie.

Het komt ons voor dat de klinische les van Van Gijn en Kappelle de NHG-standaard, in tegenstelling tot wat zij suggereren, geenszins ontkracht, maar juist bevestigt.

Groningen, januari 1996,

Wij zijn het geheel eens met Van Gijn en Kappelle dat de meeste patiënten met een TIA in aanmerking komen voor een specialistisch consult en dat daarbij, na een TIA in een gebied van de A. carotis, duplexonderzoek van de carotiden veelal geïndiceerd zal zijn (1995;2708-11).

Het werd ons uit de les niet duidelijk of bij patiënten met een TIA en boezemfibrilleren ook een dergelijk carotis-onderzoek dient te geschieden en in hoeverre het consequenties moet hebben voor het beleid wanneer daarmee een ernstige carotis-stenosering aan de zijde van de TIA zou worden geconstateerd.

In de vermelde trial bij niet reumatisch bepaald atriumfibrilleren werd de toestand van de carotiden niet systematisch nagegaan;1 wel werden patiënten uitgesloten bij wie een carotis-desobstructie binnen 3 maanden was gepland. Bovendien werd in het verslag ervan opgemerkt dat volgens de literatuur bij eenderde van deze patiënten een arteriële laesie en niet een cardiale embolie de oorzaak van het cerebrale accident zou zijn geweest.

Het gaat hier om een probleem dat zich in de praktijk regelmatig voordoet. Wij zijn geneigd bij deze patiënten, voorzover wij die als neuroloog of vaatchirurg te zien krijgen, wel duplexonderzoek van de carotiden te verrichten en naar aanleiding daarvan eventueel ook carotis-desobstructie te overwegen.

Wervershoof, januari 1996,

De klinische les van Van Gijn en Kappelle (1995;2708-11) heb ik niet verkeerd, doch ook niet goed begrepen. In toon en inhoud wordt er een negatieve houding richting huisarts aangenomen, welke mijns inziens onterecht is.

Wat patiënt A betreft: het kan een 69-jarige mannelijke patiënt niet kwalijk genomen worden dat hij ongerust is door opmerkingen van zijn behandelend cardioloog en daarom een neuroloog heeft geconsulteerd, ook al is hij een huisarts in ruste.

Patiënt B is met een week verwezen (ruim binnen de periode van 5 jaar waarin een kwart van de patiënten een herseninfarct krijgt) met ‘TIA-achtige’ verschijnselen welke zelfs neurologen in een academisch ziekenhuis hebben verrast. Is bij elk (niet goed begrepen) neurologisch ziektebeeld scanning geïndiceerd?

Hoe snel moet een huisarts verschijnen bij een patiënt(e) met neurologische uitval, zoals patiënt C? De (moeilijke) diagnose ‘TIA’ kan slechts retrospectief gesteld worden.1 Een ‘gemiddelde’ huisarts zal bij een TIA ook informeren naar hart- en vaatziekten en naar een hoge bloeddruk en zal de diagnose ‘boezemfibrilleren’ stellen door hart- en polsslagen te tellen. Is de patiënt een 60-jarige alleenstaande vrouw, dan zal de huisarts over het algemeen proberen haar klinisch te laten behandelen.

De standaard is dus zo slecht nog niet. Overigens: hoe vindt een gemiddelde huisarts een ‘ter zake kundige’ neuroloog?

Het wordt tijd voor het inzicht dat specialist en huisarts dokters zijn van en voor dezelfde patiënt.

Utrecht, januari 1996,

Wij danken de inzenders voor hun opmerkingen en kritiek naar aanleiding van onze klinische les, en meer nog voor de belangstelling ten aanzien van het onderwerp die eruit spreekt. Nogmaals benadrukken wij dat het ons bij de patiëntenvoorbeelden niet ging om het goedkope gelijk van de laatste dokter, zoals de collegae Van de Lisdonk en Stam veronderstellen, maar om de valkuilen in de NHG-standaard ‘TIA’. Meent de huisarts met zekerheid te kunnen vaststellen dat er sprake is van een TIA en is hij even stellig van mening hiervoor zelf de juiste therapie te kunnen instellen, dan is verwijzing niet nodig. Wij hebben er alleen op willen wijzen dat het verkrijgen van deze zekerheid moeilijk kan zijn. Die moeilijkheid vloeit niet alleen voort uit de matige frequentie, maar vooral uit de ongeëvenaarde veelheid van mogelijke uitingen van hersenischemie: krachtsverlies, niet goed kunnen zien, niet goed kunnen spreken en nog vele andere verschijnselen.

Het is jammer dat collega Vogelenzang niet onderkent dat het opnemen van een anamnese de belangrijkste reden kan zijn om het advies van een specialist te vragen. Beschouwt hij specialisten alleen als een onvermijdelijk tussenstation bij het aanvragen van aanvullend onderzoek, of als noodzakelijke behandelaars wanneer de patiënt niet meer thuis kan worden verzorgd? Wij hebben juist duidelijk willen maken dat de patiënt gebaat is bij een goede samenwerking tussen neuroloog en huisarts, waardoor veel onnodige diagnostiek en onrust kunnen worden voorkomen. Wij, en vele neurologen met ons, besteden bij het eerste consult twee keer zoveel tijd aan het opnemen van de anamnese als aan het verrichten van lichamelijk onderzoek en het invullen van de aanvraagbriefjes voor aanvullend onderzoek. Bij patiënt A bijvoorbeeld duurde het ten minste 20 min om de verschijnselen zo grondig in kaart te brengen dat het volledige klachtenpatroon naar voren kwam in de vorm waarin wij het ten slotte konden opschrijven (‘typisch migraine-equivalenten’, zegt de onbevangen lezer dan). En dan hebben wij het onderzoek nog niet eens gehad.

Collega Lindenhovius meent dat de herhaalde aanvallen bij patiënt B volgens de standaard tot verwijzing nopen, maar dat staat er niet met zoveel woorden in (wij lazen ‘toenemende uitvalsverschijnselen’ als ‘blijvende uitvalsverschijnselen’). Een aantal inzenders wijst er naar aanleiding van patiënt C (met boezemfibrilleren, decompensatio cordis en hyperthyreoïdie) terecht op dat de NHG-standaard het voelen van de pols vermeldt, zonder leeftijdsgrens, maar wij blijven ons teweerstellen tegen de suggestie dat bij deze complexe problematiek de specialist wel gemist kan worden.

Wij zijn geschokt doordat de samenstellers van de NHG-standaard ‘TIA’ een vertekende interpretatie geven van de twee grote onderzoekingen waarin het nut van carotis-endarteriëctomie bij een symptomatische stenose van meer dan 70% ondubbelzinnig is aangetoond.12 In het Europese onderzoek moesten 20 patiënten worden geopereerd om per saldo binnen 3 jaar één beroerte te voorkómen, maar in het Amerikaanse onderzoek was het aantal benodigde operaties slechts 11, en dat binnen 2 jaar; in beide gevallen lag het omslagpunt tussen aanvankelijk gezondheidsverlies en latere winst al binnen het eerste jaar. De operatie heeft dus ook voordelen voor bejaarde patiënten die nog een onafhankelijk leven leiden en voor patiënten met veel vasculaire risicofactoren. Vanwege de zorgvuldige afweging die ook Wiersma et al. voorstaan, zijn wij als behandelaars van patiënten met TIA's verplicht om deze gegevens goed uit te leggen. Ook bij deze voorlichting kan kennelijk het advies van specialisten (in dit geval neuroloog en vaatchirurg) niet worden gemist.

De vraag van Brenninkmeijer et al. legt de vinger op een lacune in onze kennis: als een patiënt met TIA's en een ernstige stenose van de A. carotis tevens boezemfibrilleren heeft, is dit laatste dan de ware schuldige of alleen een ‘onschuldige omstander’? Inderdaad is dit nog niet door middel van gerandomiseerd onderzoek nagegaan. Vooralsnog moet de afweging om diagnostiek naar een stenose van de A. carotis interna te verrichten bij patiënten met TIA's en boezemfibrilleren daarom enigszins intuïtief zijn, afhankelijk van de leeftijd en algehele toestand van de patiënt.