TIA 'tje ... Aspirientje?

Menaldum, januari 1996,

De klinische les van Kapelle en Van Gijn heeft mij geboeid omdat ik als huisarts geregeld met de aangegeven vraagstelling geconfronteerd word (1995;2708-11). Het is een goed leesbaar en ook bruikbaar verhaal; ik ben erdoor aan het denken gezet. Op grond van de aanhef vermoed ik dat de huisartsen de doelgroep van deze klinische les zijn, en dat roept enige vragen op. De schrijvers suggereren dat in de eerste lijn vaak de volgende simplificatie gemaakt wordt: indien iemand een voorbijgaande neurologische uitval heeft gehad, dan was (of is?) dit een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) en krijgt hij of zij een aspirientje, en daarmee is de kous af. Of dit zo gebeurt, weet ik niet. Simpele geneeskunde is vaak niet de slechtste, mits men zich van valkuilen bewust is, en ik weet ook niet of deze vorm van geneeskunde nu meer of minder valkuilen kent dan de geneeskunde met aanvullend onderzoek.

Helaas geven de gekozen patiëntengeschiedenissen een toch wat gesimplificeerd beeld van de huisartsgeneeskunde. Geen van drieën zijn ze namelijk een voorbeeld van een ‘gewoon TIA'tje’. Een anamnese blijft voor mij het boeiendste en informatiefste deel van het patiëntenonderzoek, maar ik heb er geen 20 minuten voor nodig om te bedenken dat de eerste twee patiënten geen TIA hebben. Ik zou hen niet onder deze waarschijnlijkheidsdiagnose naar de neuroloog hebben verwezen – want daar horen zij inderdaad wel thuis. En wat de derde patiënt, de vrouw met atriumfibrilleren, betreft: wij weten sinds een nascholing uit 1993 dat een patiënt die deze verschijnselen heeft met een aspirientje beslist onvoldoende behandeld zou zijn.

Ik denk dat de probleemstelling eerder zou moeten zijn: wat doet men als huisarts bij de patiënt met een eenmalige, voorbijgaande neurologische uitval, bij wie men op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek geen andere oorzaak vermoedt dan ischemie? Ik denk dat wij bij deze patiëntengroep samen moeten gaan nadenken over de meerwaarde van het neurologisch consult.

Ten slotte: ik zal er voorzeker nooit gerust op zijn wanneer een patiënt van de neuroloog terugkomt met een ‘aspirientje’ voor een ‘TIA'tje’; daarvoor hebben wij de afgelopen jaren te veel rectaal bloedverlies gezien, en verder is de prognose van deze patiënt ook met acetylsalicylzuur te onzeker.

Utrecht, februari 1996,

Wij zijn collega Van 't Veer dankbaar voor zijn benadrukken dat voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen niet altijd het gevolg van een TIA zijn. Graag maken wij van de gelegenheid gebruik nogmaals uit te leggen dat wij deze klinische les niet hebben geschreven om te vermelden wat huisartsen bij de drie beschreven patiënten nu precies goed of fout gedaan hebben, maar om de aandacht te vestigen op het algemene principe dat het stellen van de diagnose TIA bijzonder moeilijk kan zijn, terwijl de juiste interpretatie van de klachten van groot belang voor het te voeren beleid is. Ook wij vinden de anamnese het boeiendste deel van het onderzoek, vooral omdat het zeer veel moeite kan kosten om de informatie die de patiënt verstrekt op de juiste waarde te schatten. Het had ons ook geen 20 minuten gekost om de juiste diagnose te stellen wanneer de patiënten de informatie in dezelfde bewoordingen hadden weergegeven als wij deze hebben opgeschreven; collegae die regelmatig een anamnese opnemen bij patiënten met voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen weten echter dat dit vrijwel altijd anders gaat. In het algemeen duurt het geruime tijd voordat duidelijk is wat de patiënt bedoelt, omdat diens aanvankelijke bewoordingen meestal op velerlei wijzen kunnen worden geïnterpreteerd.

De meerwaarde van het neurologisch consult bestaat onzes inziens, behalve uit het bevestigen van de diagnose TIA, uit het instellen van de juiste therapie nadat (beperkt) aanvullend onderzoek is verricht. Een van de beslissingen hierbij is of carotisendarteriëctomie moet worden verricht. Het is immers bewezen dat dit een nuttige ingreep kan zijn, ook bij patiënten die ouder dan 60 jaar zijn.

Ten slotte hopen wij dat Van 't Veer patiënten die neurologische uitvalsverschijnselen hebben gehad op basis van cerebrale ischemie voorlopig nog wel acetylsalicylzuur blijft voorschrijven. Er bestaat geen medicijn zonder bijwerking, maar het nut van acetylsalicylzuur voor deze groep patiënten staat als een paal boven water.

Nijmegen, januari 1996,

In de klinische les van de collegae Van Gijn en Kappelle worden drie patiënten besproken die waren verwezen op grond van het gevoel dat er iets niet in orde was – en terecht (1995;2708-11). Er blijven naar mijn mening drie leerpunten onderbelicht in deze klinische les.

Menig specialist, zeggen de auteurs, weet niet goed raad met klachten die voortkomen uit bezorgdheid of een vertaling vormen van stoornissen in stemming of gevoelsleven. Het leerpunt uit deze opmerking moet zijn dat het de hoogste tijd wordt dat menig specialist zich op het terrein van de functionele klachten schoolt.

De huisarts, zeggen de auteurs, heeft onder meer de taak om onnodige schade te voorkomen die in ziekenhuizen ontstaat door overbodige onderzoeken en behandelingen bij patiënten met functionele klachten. Een uitmuntend idee, lijkt me. De huisarts scherpt bij verwijzing van deze patiënten de vraagstelling aan, de medisch specialist overlegt met de huisarts voordat hij/zij bij deze patiënten met nader onderzoek of een behandeling begint.

De huisarts die zich heel in het bijzonder toelegt op de diagnostiek en de behandeling van ‘transient ischaemic attacks’ (TIA's) en jaarlijks veel van deze patiënten ziet, kan, zeggen de auteurs, tot een juiste diagnose komen. Dit is in mijn ogen een onjuiste en onhoudbare stelling. Van Gijn en Kappelle constateren zelf dat een huisarts per jaar zo'n vier nieuwe gevallen van TIA diagnosticeert. Dat aantal ligt in dezelfde orde van grootte als de incidentie van hartinfarct, astma, diabetes mellitus, nierstenen, meniscusletsel en appendicitis. Suggereren Van Gijn en Kappelle diagnostische incompetentie bij de huisarts vanwege een in hun ogen lage incidentie van al deze belangrijke aandoeningen? Nee, ik vermoed veeleer dat de auteurs hun oordeel baseren op de selectie van naar hun kliniek verwezen patiënten en de vele in de eerste lijn gediagnosticeerde en behandelde gevallen vergeten. In geval van TIA is de selectie voor verwijzing sterk: zie de richtlijnen van de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Het leerpunt dient dus te zijn: collegae medisch specialisten, hoedt u voor oordelen op grond van selectief waarnemen.1

Amsterdam, december 1995,

In hun klinische les voeren Van Gijn en Kappelle 3 patiënten op bij wie vrij snel de juiste diagnose gesteld werd, maar dat zou, zo beweren zij, ‘anders hebben kunnen lopen wanneer de richtlijnen voor verwijzing van het Nederlands Huisartsen Genootschap strikt waren gevolgd’ (1995;2708-11). Deze bewering wordt echter nergens toegelicht of onderbouwd, al wordt gesuggereerd dat de besproken ziektegeschiedenissen er een illustratie van zijn.

Laten wij dan eens, met de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) over TIA's in de hand, naar die patiënten kijken.1

Patiënt A heeft helemaal geen TIA, maar zijn verhaal is inderdaad typisch voor migraine-equivalenten. Jammer dat de cardioloog die aan cerebrale ischemie dacht de patiënt niet naar de huisarts heeft verwezen. Dan had een verwijzing naar de neuroloog voorkomen kunnen worden. Overigens wordt ook in de NHG-standaard vermeld dat flikkerscotomen tegen de diagnose ‘TIA’ pleiten.

Patiënt B had recidiverende uitvalsverschijnselen die bovendien per keer in omvang toenamen (van onhandigheid tot krachteloosheid). Dit is volgens de NHG-standaard een reden tot verwijzing naar de neuroloog.

Bij patiënt C mag de diagnose ‘TIA’ niet gesteld worden, want zij heeft op het moment van onderzoek nog neurologische uitvalsverschijnselen. Dat deze patiënte met anticoagulantia behandeld moet worden en niet met acetylsalicylzuur, is de huisarts die de pols van betrokkene voelt duidelijk. Overigens spreekt ook de NHG-standaard ‘TIA’ zich heel duidelijk uit voor anticoagulantia als secundaire preventie van cerebrovasculair accident bij boezemfibrilleren.

Het moge duidelijk zijn dat ook volgens de NHG-standaard deze patiënten adequaat zouden zijn behandeld. Wat er nu zo ‘anders zou hebben kunnen lopen’ blijft onduidelijk. Hoewel de auteurs aangeven dat de diagnose ‘TIA’ dikwijls uitsluitend aan de hand van de anamnese wordt gesteld, menen zij toch dat de huisarts de specialist nodig heeft bij de diagnostiek. De NHG-standaard geeft echter heel duidelijke richtlijnen voor de diagnostiek die in de argumentatie van Van Gijn en Kappelle geenszins worden ontkracht. Het beleid van het NHG en de rol van de huisarts worden in hun klinische les wel erg negatief benaderd, maar zonder enige wetenschappelijke onderbouwing.

Obdam, januari 1996,

Van Gijn en Kappelle zijn bezorgd dat patiënten met neurologische symptomen inadequaat worden behandeld bij strikte naleving door de huisarts van de NHG-standaard ‘TIA’ (1995;2708-11). Zij lijken zich geconcentreerd te hebben op de paragraaf ‘verwijzing/consultatie’. Deze laatste paragraaf kan echter pas nageleefd worden als de diagnose ‘TIA’ gesteld is. Daartoe zijn in de standaard de ‘richtlijnen diagnostiek’ opgesteld. Graag wil ik de besproken patiënten nogmaals bekijken door de ogen van een huisarts met de volledige standaard in de hand.

Patiënt A klaagde over flakkerende zigzaglijntjes. In de standaard wordt het zien van lichtflitsen (flikkerscotomen) beschreven als een symptoom dat pleit tegen een TIA. De migraine-equivalenten op oudere leeftijd worden zelfs expliciet beschreven bij de differentiaaldiagnostische overwegingen. De ‘standaardgetrouwe’ huisarts zal hier dus vermoedelijk niet de diagnose ‘TIA’ stellen en zal de standaard verder als niet ter zake doende aan de kant schuiven.

Patiënt B is een 66-jarige gezonde vrouw die in één week tijd maar liefst 5-7 aanvallen doormaakt van een paretische linker arm. Alleen al de frequentie van deze aanvallen pleit voor een andere diagnose dan een eenvoudige TIA. Bij deze patiënt zal de huisarts een uitgebreide differentiaaldiagnose in overweging nemen; ongetwijfeld volgt verwijzing naar de neuroloog.

Patiënt C heeft een totaal irregulaire pols, waardoor de diagnose ‘atriumfibrilleren’ gesteld kan worden. De standaard schrijft voor dat de patiënt dan niet met ‘een aspirientje’ behandeld dient te worden, maar met een cumarinederivaat. De tachycardie zal de huisarts op het spoor zetten van een eventuele hyperthyreoïdie en aanleiding zijn tot verdere diagnostiek. Het geheel: hemiparese (nog bestaand ten tijde van het onderzoek) plus atriumfibrilleren plus tachycardie bij deze relatief jonge patiënt (60 jaar) zal voor de verantwoordelijke huisarts ongetwijfeld reden zijn een opname te organiseren.

Ik hoop hiermee te hebben aangetoond dat de NHG-standaard ‘TIA’, mits nauwkeurig toegepast, in de beschreven gevallen niet noodzakelijkerwijs zou hebben geleid tot inadequate zorg voor deze patiënten.