Telefonische triage door de huisarts: geen goed idee

In de Nederlandse huisartsenpraktijk worden verzoeken om een consult of visite meestal telefonisch afgehandeld. Het proces waarin de noodzaak en urgentie van een afspraak worden beoordeeld, wordt ook wel triage genoemd. Deze vindt tegenwoordig niet alleen plaats in de avond-, nacht, en weekenddiensten, maar ook in de dagelijkse praktijk door de praktijkassistente.

Een bijzondere vorm van triage overdag is de ‘telephone first’-benadering, waarin de huisarts zelf plaatsneemt achter de telefoon om de praktijkdrukte te reguleren. Alle patiënten die bellen voor een afspraak op het spreekuur worden binnen enkele uren teruggebeld door de huisarts. Deze bepaalt vervolgens wat er nodig is. In Nederland wordt deze methodiek niet of nauwelijks toegepast, maar in Engeland beloven commerciële aanbieders gouden bergen: tevreden patiënten, rigoureuze vermindering van het aantal consulten en minder bezoeken aan de spoedeisende hulp.

Het onderzoek dat gedaan werd om deze claims te staven, en waarvan de resultaten elders in dit tijdschrift staan (D2530), laat zien dat het genuanceerder ligt.1 Het aantal consulten nam met een derde af na introductie van het systeem. Daar stond wel tegenover dat de huisarts ruim het tienvoudige aantal telefoontjes moest afhandelen. Er werd geen tijdswinst geboekt. Ook de tevredenheid van patiënten en de netto uitgaven voor tweedelijnszorg veranderden niet. Ons lijkt de introductie van dit systeem in Nederland daarom geen goede zaak.

Triage door de praktijkassistente

In de Nederlandse huisartsenpraktijk fungeert op dit moment vooral de praktijkassistente als triagiste. Dat is uiteraard zichtbaar in de geprotocolleerde organisatie van de avond-, nacht- en weekenddiensten op huisartsenposten, maar ook overdag is de assistente de belangrijkste pion in het managen van praktijkdrukte. Waar de assistente vroeger alleen afspraken inboekte, vraagt ze tegenwoordig aan de telefoon waar de patiënt voor komt, ze geeft telefonisch advies, en ze voorkomt daarmee soms consulten bij de huisarts.

Deze triage door de assistente is gemeengoed geworden, ondanks alle discussie en twijfel die er bij aanvang zeker was, en die er bij sommigen nog steeds is.2 Goed onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van triage in de dagpraktijk ontbreekt, maar er zijn zeker geen aanwijzingen dat deze onvoldoende is.3 Sommige patiënten klagen natuurlijk dat ze door triage bij de dokter vandaan worden gehouden, maar over het algemeen lijken zij tevreden met het systeem waarin de assistente de toegang tot de huisarts bepaalt en tonen zij hier ook begrip voor.4

Kan het beter?

Het is natuurlijk legitiem de vraag te stellen of het beter kan, en of de huisarts niet zelf een rol in de triage moet spelen. De hoogstopgeleide professional aan de poort, in dit geval aan de telefoon, klinkt vanuit kwaliteitsperspectief aantrekkelijk. We zien hier een analogie met ontwikkelingen op de Spoedeisende Hulp, waar dezelfde vraag aan de orde is. Kennis, ervaring en een hoogontwikkeld ‘niet pluis’-gevoel kunnen dan effectief worden ingezet op de plek waar belangrijke beslissingen vallen.

Het Engelse onderzoek laat echter zien dat de werkelijkheid complexer is.1 De variatie tussen praktijken en professionals blijkt bijvoorbeeld groot. De ervaring in de Nederlandse huisartsenpraktijk leert bovendien dat patiënten over het algemeen prima zelf kunnen inschatten wat ze nodig hebben. Een systeem dat hen dwingt om altijd eerst de huisarts telefonisch te spreken kan daarbij ook patiëntonvriendelijk en onnodig paternaliserend uitwerken.5 Dat was mogelijk de reden dat in het Engelse onderzoek maar weinig praktijken bereid waren om mee te werken aan de evaluatie door patiënten. Van de praktijken die het wél aandurfden, wilde een derde van de patiënten terug naar het oude systeem, een derde wilde het nieuwe systeem handhaven en een derde maakte het niets uit.

Klassieke triage versus huisartsenzorg

Hoe dan wel? Allereerst is de huisartsenzorg geen slagveld. Waar het in de klassieke triage draait om leven en dood, gaat het in de huisartsenzorg om het leveren van de best mogelijke zorg aan álle patiënten die zijn ingeschreven bij de praktijk. Een systeem dat gericht is op het leveren van passende zorg zal altijd meerdere opties moeten aanbieden. De een heeft behoefte aan een goede praktijkwebsite of een e-consult, de ander heeft voldoende aan een gesprek met de doktersassistente en een derde wil rechtstreeks de huisarts spreken om te kunnen beoordelen of een consult nodig is.

Het lijkt verstandig om creatief na te denken over hoe dit palet aan mogelijkheden in de huisartsenpraktijk nog verder uitgebreid kan worden. De patiënt heeft dan, anders dan in het Engelse onderzoek, tenminste een keus. Het zoeken naar één systeem dat overbelaste huisartsen moet afschermen van overvragende patiënten, is volgens ons niet de oplossing. Wij denken dat de huisarts vooral moet inzetten op ondersteuning van triage door de patiënt zélf, waarbij deze het instrumentarium krijgt aangereikt om verstandige beslissingen te nemen. De patiënteninformatiewebsite van het Nederlands Huisartsen Genootschap, Thuisarts.nl, vervult daarin nu al een belangrijke rol.

Toch kan de patiënt in de vroege fase van afweging of een consult nodig is nog beter worden gefaciliteerd. E-healthinnovaties, zoals slimme apps, chatbots en interactieve triage kunnen in de toekomst een belangrijke rol gaan spelen als onderdeel van een ‘praktijkportaal’ of praktijkwebsite. Daarmee wordt triage slimmer geïntegreerd en grotendeels buiten de workflow van de dagelijkse praktijk gehouden. Waarschijnlijk zullen deze ontwikkelingen pas écht invloed hebben op de drukte, omdat deze innovaties veel meer toekomstgericht zijn dan de huisarts als ‘telefoonwaakhond’. Overigens zouden ook de huisartsenposten voor avond-, nacht- en weekenddiensten meer in deze richting kunnen denken.

Conclusie

Telefonische triage door de huisarts speelt op dit moment nauwelijks een rol van betekenis. De Nederlandse huisarts doet er verstandig aan dat zo te houden en vooral te zoeken naar diversiteit en innovatie in een triage-aanbod dat grotendeels door de patiënt zelf kan worden uitgevoerd. De ervaring leert dat patiënten daarin meestal verstandige keuzes maken. Als e-healthvernieuwingen verder doorzetten, en de huisarts daar slim van gebruik gaat maken, zou het aantal verzoeken om een spreekuurconsult in de toekomst weleens dramatisch kunnen afnemen.