Systematische reviews als basis voor richtlijnen

Ede, februari 2004,

Wij onderschrijven met Scholten en Kremer het belang van evidence-based medicine bij het ontwikkelen van klinische richtlijnen (2004:262-4). Evidence-based medicine is primair ontwikkeld ter beoordeling van therapeutische interventies bij individuele patiënten en heeft twee basisprincipes.1 Evidence alleen is nooit voldoende om tot een klinisch besluit te komen en impliceert het beoordelen van relevante wetenschappelijke informatie, intuïtieve integratie van die informatie en weging van de te verwachten voordelen, risico's en organisatorische mogelijkheden in het licht van specifieke kenmerken en voorkeuren van patiënten.2 Verder brengt evidence-based medicine een hiërarchie aan in beschikbare medisch-wetenschappelijke kennis. Met evidence wordt bedoeld dat de a priori statistische waarschijnlijkheid groot is dat de patiënt baat zal ondervinden van een therapeutische interventie.2 Evidence is geen absoluut begrip, maar beslaat een scala van bevindingen; van individuele observaties en meningen van deskundigen tot resultaten van grote prospectieve gerandomiseerde klinische studies (RCT's).2 In de geneeskunde gaat het om de a priori statistische waarschijnlijkheid, in de rechtspraak om het post hoc aantonen van de causaliteit van een gebeurtenis.2

De basis voor evidence in evidence-based medicine zijn correct uitgevoerde RCT's die op het moment van literatuurbeoordeling beschikbaar zijn. Epidemiologische gegevens worden gebruikt om wetenschappelijk valide aanbevelingen te formuleren bij één specifieke aandoening. Ze laten zien dat de statistische waarschijnlijkheid groot is dat een patiëntengroep baat heeft bij een bepaalde interventie. Dit impliceert een kleine kans op een onjuiste uitspraak. Overigens zijn niet alle klinische vragen te beantwoorden door het verrichten van RCT's, bijvoorbeeld naar het gebruik van het valscherm bij parachutespringen. Het is de vraag of het (ethisch) verantwoord is hiernaar een RCT te verrichten.3

Aanbevelingen in klinische richtlijnen gebaseerd op systematische reviews betreffen de behandeling van patiënten met één specifieke klinische aandoening, maar patiënten hebben vaak meerdere problemen tegelijkertijd. Meestal wordt geen rekening gehouden met de therapie wegens comorbiditeit of met wensen van de patiënt over de behandeling. De arts heeft de vrijheid en soms de plicht om van richtlijnen af te wijken als daarvoor redenen bestaan.4 Het behoort tot de expertise en de competentie van de behandelend arts om te beslissen of aanbevelingen moeten worden opgevolgd. Het kunnen beslissen om aanbevelingen al of niet te volgen vereist gedegen vakkennis.4 5

Een andere beperking van systematische reviews is het feit dat alleen beschikbare en gepubliceerde informatie kan worden gebruikt. Dat betekent geenszins dat, bij de afwezigheid van wetenschappelijke evidentie van hoog niveau, een behandeling die door deskundigen regelmatig wordt toegepast niet zeer waardevol kan zijn. Bij studies die de sterfte beïnvloeden, kan het niet ethisch verantwoord worden geacht een tweede placebogecontroleerde studie te verrichten. Een voorbeeld is de studie naar geactiveerd proteïne C (aPC) bij ernstige sepsis; de sterfte daalde met 6,1% (p = 0,005).6 De Commissie Richtlijnontwikkeling van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) heeft daarom op basis van één RCT een aanbeveling voor gebruik van aPC gedaan.7

Daarnaast blijkt dat grote studies vaak financiële steun krijgen vanuit het bedrijfsleven. Dit kan leiden tot publicatiebias en positievere resultaten ten gunste van de producten van de sponsor (oddsratio 4,05; 95%-BI: 2,98-5,5).8 Dit bemoeilijkt interpretatie van wetenschappelijke evidence. Richtlijnontwikkeling heeft ook ethische en juridische aspecten4 en ontwikkelaars van richtlijnen dienen zich daarvan bewust te zijn.9 Daarom is het van groot belang dat bij richtlijnontwikkeling behalve systematische reviews ook de kennis en de ervaring van deskundigen worden betrokken.

Amsterdam, maart 2004,

Wij hebben in ons commentaar geenszins willen suggereren dat evidence (hier in de vorm van systematische reviews) alléén voldoende is voor het nemen van klinische beslissingen of het opstellen van een richtlijn. Evidence is uiteraard slechts één van de bouwstenen en de voorkeuren van de patiënt en het klinische inzicht van de behandelaar met betrekking tot de te verwachten voor- en nadelen van de beslissing voor de patiënt zijn minstens zo belangrijk. Door ons enthousiasme voor systematische reviews als vorm van evidence zijn deze overige belangrijke aspecten wellicht onderbelicht gebleven.

De opmerking van de collega's Van Zanten en Damen over RCT's noopt ons echter ook tot het wegnemen van een hardnekkig misverstand. Het gerandomiseerde klinische experiment is het onderzoekstype met de minste kans op vertekening en dit onderzoekstype verdient dan ook, indien mogelijk, de voorkeur. De RCT leent zich echter voornamelijk voor het beantwoorden van vragen over de effectiviteit van interventies. Voor vragen over etiologie of ernstige neveneffecten van behandelingen (die doorgaans veel tijd vergen om manifest te worden) is observationeel onderzoek (patiënt-controleonderzoek of cohortonderzoek) aangewezen en in sommige gevallen kan zelfs volstaan worden met een ongecontroleerde patiëntenserie (zoals bij het thalidomide- of Softenon-drama). Onlangs verscheen elders een commentaar waarin deze aspecten inzichtelijk werden gemaakt.1

Gedegen inzicht in de onderliggende pathofysiologische mechanismen tenslotte maakt het uitvoeren van een RCT soms zelfs overbodig (bijvoorbeeld voor het vaststellen van het effect van valschermgebruik bij parachutespringen).