Samenvatting
- Bij patiënten met craniomaxillofaciaal trauma en bij correcties van craniofaciale anomalieën kan men submentale intubatie tijdens operatie en in de postoperatieve fase toepassen.
- In de periode juni 2001-mei 2002 werd deze submentale techniek toegepast bij 5 patiënten met craniomaxillofaciale traumata en bij 2 patiënten met correcties van craniofaciale afwijkingen (één met het syndroom van Dubowitz (Le-Fort-II-osteotomie en distractie) en één met een dubbelzijdige cheilognathopalatoschisis (Le-Fort-I-osteotomie en distractie)).
- In overeenstemming met de literatuur was de submentale intubatie een handige, snelle en veilige techniek die een vrije luchtweg tijdens de operatie garandeert. In de groep patiënten deden zich geen intubatiegerelateerde complicaties voor.
- De techniek geeft de chirurg een optimaal zicht op het operatiegebied en staat peroperatieve optimale controle van de gebitsocclusie toe.
- Gezamenlijke handelingen van de operateur en de anesthesioloog moeten vooraf gepland worden.
artikel
Zonder een nasotracheale tube is de chirurg aangewezen op een tracheotomie indien peroperatief controleren van de gebitsocclusie gewenst is. Er zijn daarnaast verschillende situaties waarin naso-endotracheale intubatie onmogelijk is en de chirurg ook aangewezen is op een tracheotomie, bijvoorbeeld bij de behandeling van gecombineerde craniomaxillofaciale traumata en bij correcties van craniofaciale anomalieën. Tracheotomie is een ingreep met een hoge morbiditeit.1-5 Deze kan vermeden worden door de submentale intubatie, beschreven door de Spaanse kaakchirurg F.H.Altemir in 1986.6 Hierbij wordt de beademingstube langs de linguale cortex van de mandibula door de mondbodem naar buiten, naar submentaal geleid. Met name in de traumatologie veroverde deze techniek een plaats, maar ook in de orthognatische chirurgie wordt de methode toegepast.
Submentale intubatie is geen methode om een te verwachten moeilijke intubatie te vereenvoudigen. Green en Moore beschrijven in 1996 submentale intubatie met gebruik van een tweede tube: één tube voor primaire orale intubatie van de trachea, de tweede voor het aanleggen van de submentale route, waarna de eerste tube vervangen wordt door reïntubatie van de trachea via de tweede.7 Hierdoor worden het ontkoppelen en het opnieuw aansluiten van de tube vermeden; deze zijn noodzakelijk bij de techniek van Altemir. MacInnis en Baig stelden in 1999 een methode voor waarbij de tube mediaal door de mondbodem werd geleid.8 Dit zou minder risico's op bloedingen geven, aangezien er in die regio minder vaten lopen. In 2000 tenslotte beschreven Altemir en Montero submentale intubatie met gebruik van een laryngeaal masker.9
chirurgische techniek
In de periode juni 2001-mei 2002 voerden wij de submentale intubatie bij 7 patiënten uit. De gebruikte techniek was die volgens Altemir zoals beschreven in 1986.6
Na de inleiding van de anesthesie wordt een tube orotracheaal geplaatst. In de submentale en paramediane regio wordt een incisie geplaatst van ongeveer 2 cm, parallel aan de onderste rand van de mandibulaboog op een afstand van 1 cm van de mandibula. Wij maken bij voorkeur een incisie aan de rechter zijde omdat de anesthesist dan het beste zicht heeft op de positie van de tube gedurende de operatie. Dit komt doordat het blad van de laryngoscoop ontworpen is om de tong naar links te duwen. (In de oorspronkelijke tekeningen van Altemir staat de incisie aan de linker zijde afgebeeld.)6 De precieze plaats van de submentale opening kan wisselen afhankelijk van de aanwezigheid van lokale laceraties of littekens. De huid en de cervicale fascie worden geïncideerd. Met behulp van een arterieklem wordt er stomp ‘getunneld’, dicht langs de linguale cortex van de mandibula, naar de mondholte. Waar de forceps intraoraal palpabel is, wordt in de mondbodem een tweede incisie gemaakt van wederom 2 cm lang, parallel aan de ductus submandibularis (Whartoni) en de linguale cortex van de mandibula. De incisie wordt geplaatst in de cuspidaat-premolaarregio om de N. lingualis niet te beschadigen. De forceps wordt door de tunnel tot in de mond opgevoerd. Op dit moment ontkoppelt de anesthesist de orotracheale tube van het beademingssysteem. Met de forceps worden eerst de pilot-cuff en dan de tube door de mondbodem naar buiten gehaald (figuur 1). Het verdient de voorkeur om een gewapende tube te gebruiken aangezien deze een korte, scherpe bocht moet maken in de orofarynx en een ongewapende tube dan zou kunnen knikken. Daarna kan de anesthesist de diepte van de tube controleren, met de laryngoscoop of met de fiberscoop. Vervolgens wordt de tube submentaal aan de huid gefixeerd met hechtingen. Na de ingreep wordt de tube teruggeleid en weer orotracheaal geplaatst. De submentale wond wordt gesloten, de intraorale laesie laat men per secundam dichtgranuleren.
anesthesiologische aspecten
Submentale intubatie is in strijd met het universele anesthesiologische principe van een doorlopend beveiligde vrije ademhalingsweg. Dit maakt een sluitende planning van gezamenlijk handelen van de ervaren operateur en de ervaren anesthesioloog noodzakelijk.
Allereerst kiest men voor een gewapende tube zonder zijopening (‘Murphy eye’) om fiberscopische controle van de diepte betrouwbaar te maken. De vastzittende connector van de tube is niet geschikt om door de wond te trekken. Daarom wordt deze vóór het orotracheaal intuberen ontkoppeld en na het submentaal plaatsen van de tube weer aangesloten. Deze connectie blijft onbetrouwbaar en daarom plaatsen wij hechtingen om de tube en de connector aan elkaar vast te houden.
Het bepalen van de juiste diepte van de submentaal geleide tube is moeilijk en kan fiberscopisch geschieden. Dit is echter zeer bewerkelijk. Het is ook moeilijk de tube te repositioneren als die vast in het wondtraject zit. Het helpt om centimetermarkeringen te maken boven de cuff en de diepte van de tube laryngoscopisch te controleren voordat de keeltampon geplaatst wordt. Tot slot wordt de tube aan de huid gehecht.
Complicaties
Tijdens orosubmentaal doorvoeren van de ontkoppelde tube moet de chirurg de tube goed tegen de linguale cortex van de mandibula vasthouden, want het gevaar van accidenteel extuberen is reëel. Essentieel is dat het getunnelde traject ruim genoeg moet zijn. De beschikbare tijd voor manipulaties tussen ontkoppelen en aansluiten van de ademhalingsweg is verschillend, afhankelijk van de conditie van de patiënt en van de maximale O2-reserve in de long vóór het ontkoppelen. Men moet te allen tijde onmiddellijk kunnen doorbeademen als de Hb-saturatie begint te dalen. Met andere woorden: men moet waken voor accidentele extubatie en een in de wond vastzittende tube. Anesthesiologisch gezien zijn de twee fasen van orosubmentaal en submentaal-oraal trekken van de tube gelijk riskant en ze komen niet voor bij algemeen bekende anesthesiologische handelingen.
Wanneer de patiënt postoperatief geïntubeerd moet blijven, zullen wij altijd de gewapende tube, voor het einde van de ingreep, door een gewone rechte orotracheale tube vervangen.
Aan technische complicaties hebben wij tot nu toe meegemaakt een stukgetrokken pilot-cuff-slangetje waardoor het beademen tijdens de ingreep lastiger werd. Bij 2 patiënten begon de Hb-saturatie te dalen en moest het aansluiten haastig en zonder veilige tijdsmarge gebeuren.
Vooralsnog zien wij ervan af om de tube submentaal te plaatsen bij patiënten met anatomisch afwijkende luchtwegen, bijvoorbeeld patiënten met het Treacher-Collins-syndroom, een aangeboren afwijking die onder andere gekenmerkt wordt door onderontwikkeling van de mandibula en het middengezicht. Ook bij patiënten met de ziekte van Bechterew zien wij af van deze methode wegens de immobiliteit van de wervelkolom. Onze voorkeur gaat bij die patiënten uit naar electieve tracheotomie.
eigen ervaring bij 7 patiënten
Van de 7 patiënten bij wie wij de submentale intubatie toepasten, waren er 5 met craniomaxillofaciale traumata en 2 die een correctie ondergingen van craniofaciale afwijkingen. De demografische en klinische gegevens staan vermeld in de tabel. Wij zagen geen luchtweggerelateerde postoperatieve complicaties.
beschouwing
Indicaties voor submentaal intuberen zijn de volgende: allereerst gecombineerde craniomaxillofaciale traumata waarbij de mandibula en/of de maxilla betrokken is in combinatie met (a) neusfracturen, bijvoorbeeld bij bovenkaakfracturen (Le-Fort-II- en -III-fracturen); (b) faryngoplastiek; (c) een schedelbasisfractuur waarbij de lamina cribrosa betrokken is, waardoor een mogelijke verbinding bestaat tussen de neusholte en de voorste schedelgroeve, met of zonder liquorlekkage; in deze situaties is nasotracheale intubatie niet toegestaan om ernstige complicaties, zoals intubatie van het cranium, meningitis, sepsis, sinusitis en/of epistaxis te vermijden; (d) craniofaciale anomalieën met een afwijkende septonasale anatomie die nasotracheale intubatie onmogelijk maakt.
Ten tweede is submentaal intuberen geïndiceerd indien peroperatieve controle van de gebitsocclusie noodzakelijk is. En ten derde bij correcties van craniofaciale anomalieën zelf.1 7-13
Contra-indicaties
In de geraadpleegde literatuur, gevonden via de ‘mesh interface’ van Pubmed/Medline, wordt een maximale duur van de submentale intubatie zonder complicaties vermeld van 3 dagen.14 Bij patiënten bij wie voor een langere periode beademing noodzakelijk zal zijn, zoals bij uitgebreide neurologische schade, zal men moeten kiezen voor een tracheotomie. Een relatieve contra-indicatie is er bij patiënten die bekend zijn wegens aanleg voor keloïdvorming. Deze contra-indicatie geldt wellicht ook voor een tracheotomie.
Complicaties
Peroperatieve complicaties van de submentale intubatie zijn: schade aan de submandibulaire en sublinguale klieren, de ductus submandibularis (Whartoni) en schade aan de N. lingualis.1 4 6 7 10 12-16 Op langere termijn zijn complicaties: infectie van de submentale of intraorale wond, hypertrofie van het litteken en orocutane fistels.1 4 6 7 10 12-16 In de geraadpleegde literatuur worden geen incidenties vermeld.
Morbiditeit en complicaties van tracheotomie
Bij tracheotomie varieert de morbiditeit van 4,7 tot 60.1-5 Peroperatieve complicaties van de tracheotomie zijn: verlies van luchtwegtoegang, bloedingen, arteriële desaturatie, subcutaan emfyseem, pneumomediastinum, pneumothorax, en schade aan de N. laryngeus recurrens.1-5 Complicaties van de tracheotomie op langere termijn zijn: stomale en respiratoire infecties, tracheastenose, tracheo-oesofageale fistels en een onesthetisch litteken.1-5
Overwegingen voor submentale intubatie
Welke zijn de belangrijke aandachtspunten als men submentale intubatie overweegt? Allereerst de verwachte duur van beademing. Ten tweede de plaats van de submentale incisie; intubatie via de rechter mondbodem geeft het beste zicht voor de anesthesist. Ten derde dient men, om schade aan de structuren in de mondbodem te voorkomen, bij de passage door de mondbodem altijd gebruik te maken van stompe dissectie dichtbij de linguale cortex van de mandibula. Ten vierde kan de scherpe bocht die de tube moet maken tijdens de intubatie het uitzuigen bemoeilijken.8 Dit is echter goed te voorkomen door lubricatiemiddel te gebruiken op de zuigkatheter. Ten vijfde verdient het aanbeveling om een gewapende tube te gebruiken, eveneens wegens de scherpe bocht die de tube moet maken. Na verlate detubatie wordt de submentale wond onder plaatselijke verdoving gesloten.8 12
conclusie
De submentale intubatie is een niet al te gemakkelijke, maar wel snel uitvoerbare techniek die een veilige luchtweg mogelijk maakt in gevallen van uitgebreide aangezichtstraumata en bij correcties van craniofaciale afwijkingen. Deze methode geeft de chirurg een optimaal zicht op het operatiegebied en maakt peroperatieve controle van de gebitsocclusie mogelijk. Het litteken lijkt cosmetisch acceptabel (figuur 2). Wij zagen geen luchtweggerelateerde postoperatieve complicaties bij onze patiënten. Vooroverleg en nauwe samenwerking tussen de anesthesioloog en de chirurg zijn vereist voor het slagen van deze techniek.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Caron G, Paquin R, Lessard MR, Trépanier CA, LandryPE. Submental endotracheal intubation: an alternative to tracheotomy inpatients with midfacial and panfacial fractures. J Trauma 2000;48:235-40.
Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC.Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis. Crit Care Med1999;27:1617-25.
Goldenberg D, Ari EG, Golz A, Danino J, Netzer A, JoachimsHZ. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases.Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500.
Paetkau DJ, Stranc MF, Ong BY. Submental orotrachealintubation for maxillofacial surgery. Anesthesiology 2000;92:912.
Ravat F, Pommier C, Dorne R. Trachéotomiepercutanée. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:260-81.
Altemir FH. The submental route for endotrachealintubation. A new technique. J Maxillofac Surg 1986;14:64-5.
Green JD, Moore UJ. A modification of sub-mentalintubation. Br J Anaesth 1996;77:789-91.
MacInnes E, Baig M. A modified submental approach for oralendotracheal intubation. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:344-6.
Altemir FH, Montero SH. The submental route revisitedusing the laryngeal mask airway: a technical note. J Craniomaxillofac Surg2000;28:343-4.
Chandu A, Smith ACH, Gebert R. Submental intubation: analternative to short-term tracheostomy. Anaesth Intensive Care 2000;28:193-5.
Drolet P, Girard M, Poirier J, Grenier Y. Facilitatingsubmental endotracheal intubation with an endotracheal tube exchanger. 2000;90:222-3.
Labbe D, Kaluzinski E, Badie-Modiri B, Rakotonirina N,Berenger C. Intubation sous-mentale en traumatologie cranio-maxillo-faciale.Ann Chir Plast Esthet 1998;43:248-51.
Manganello-Souza LC, Tenorio-Cabezas N, Piccinini FilhoL. Submental method for orotracheal intubation in treating facial trauma. RevPaul Med 1998;116:1829-32.
Gordon NC, Tolstunov L. Submental approach tooroendotracheal intubation in patients with midfacial fractures. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:269-72.
Laplace E, Aubert S, Giraud D, Labeyrie JL, Dandrau JP.Intubation par voie sous-mentale. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:913-5.
Prochno T, Dornberger I, Esser U. Versorgung vonpanfazialen Frakturen – auch ein Intubationsproblem. HNO1996;44:19-21.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, maart 2003,
Koudstaal et al. beschrijven een methode om ten behoeve van intubatie de luchtweg te bereiken bij patiënten bij wie perorale of nasotracheale intubatie om operatietechnische redenen minder gewenst is (2003:199-202). In dit artikel worden gunstige resultaten hiervan bij 7 patiënten besproken. De auteurs stellen in hun conclusie dat dit een snel uitvoerbare techniek is die een veilige luchtweg mogelijk maakt bij de relevante groep patiënten. Deze conclusie wordt echter geenszins onderbouwd door de inhoud van het artikel.
Het lijdt geen twijfel dat het chirurgisch-technisch mogelijk is om vanuit tal van plaatsen in het hoofd-halsgebied de trachea te bereiken en zo een beademingsbuis in te brengen. Telkens is het dan maar de vraag of dat voordelen biedt in vergelijking met de methode die hiervoor reeds zeer lang bestaat. Dit geldt zeker ook voor de beschreven submentale benadering. De klassieke methode om te vermijden dat een beademingsbuis manoeuvres in het operatiegebied bemoeilijkt, bestaat uit het verrichten van een tracheotomie. Deze ingreep is al minstens 3000 jaar bekend en wordt sinds 150 jaar op zeer ruime schaal toegepast voor allerlei indicaties; het lijdt geen twijfel dat deze operatie al bij miljoenen mensen is uitgevoerd. De voor- en nadelen en de complicaties van deze ingreep zijn dan ook goed bekend en uitvoerig beschreven.
In het artikel wordt uit de literatuur over de tracheotomie selectief geciteerd. Selectief omdat in het merendeel van de over dit onderwerp aangehaalde publicaties een bovengemiddeld aantal complicaties wordt vermeld. Daarnaast leert bestudering van één van de aangehaalde artikelen, te weten de studie van Goldenberg et al.,1 dat de belangrijkste complicatie, de tracheastenose, wordt toegeschreven aan de intubatie die aan de tracheotomie is voorafgegaan. Eén van de conclusies van deze publicatie is dan ook dat complicaties van tracheotomie kunnen worden voorkomen of geminimaliseerd door een zorgvuldige chirurgische techniek en een adequate postoperatieve verzorging van het tracheostoma.
In het artikel van Koudstaal et al. wordt op generlei wijze aannemelijk gemaakt dat de submentale techniek nuttig is of toegevoegde waarde heeft: de auteurs zijn er slechts in geslaagd aan te tonen dat deze bij 7 patiënten met succes is toegepast. Er wordt ten onrechte gesuggereerd dat de beschreven methode de voorkeur verdient boven de klassieke of percutane tracheotomie.
Goldenberg D, Ari EG, Golz A, Danino J, Netzer A, Joachims HZ. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, april 2003,
Wij danken de collegae Graamans en Van den Hoogen voor hun reactie, waarin zij vragen om een nuancering van een aantal aspecten in ons artikel.
Het feit dat tracheotomie sinds 150 jaar wordt verricht, betekent niet dat er geen plaats zou zijn voor een alternatief zoals de submentale benadering van de trachea.
De beschrijving ‘relevante groep patiënten’ behoeft nadere uitleg. In de craniofaciale traumatologie, chirurgie en orthognatische chirurgie, bij zowel syndromale als non-syndromale afwijkingen, is het van essentieel belang dat peroperatief controle van de occlusie van de dentitie plaatsvindt. Pas na de ontwikkeling van de nasotracheale intubatie heeft de orthognatische en de daaraan gekoppelde craniofaciale chirurgie een grote vlucht genomen. De nasale intubatie heeft echter voor de chirurg ook haar beperkingen. Bij een intrusieosteotomie van de maxilla bijvoorbeeld zijn door de nasale intubatie de wekedelenveranderingen van de neus niet optimaal te beoordelen. Submentale intubatie heeft bij deze selecte groepen patiënten die niet langdurig behoeven te worden nabeademd de volgende voordelen: de occlusie en de weke delen van het gelaat zijn goed te beoordelen. Verder zijn het zicht op en de benadering van het operatiegebied optimaal. Dit is met name van belang bij een coronale benadering van het maxillofaciale skelet.
Het submentaal uitleiden van de tube heeft in deze selecte groep patiënten ons inziens de voorkeur boven de klassieke tracheotomie. Daarnaast blijft natuurlijk de klassieke tracheotomie bij patiënten die langdurig nabeademd moeten worden momenteel nog de eerste keus.