Retrograde endotracheale intubatie met behulp van een catheter

Groningen, oktober 1987,

De door Van Niekerk en Smalhout beschreven methode van retrograde endotracheale intubatie (1987;1663-7) werd door ons met belangstelling gelezen. Het is goed dat zij aandacht besteden aan de mogelijkheden van endotracheale intubatie bij afwijkende anatomische verhoudingen. Voor retrograde intubatie bestaat in uitzonderlijke omstandigheden een plaats, doch het is zeker niet de methode van eerste keus. De door de auteurs beschreven complicaties kennen wij uit de tijd dat in onze kliniek voor stagering van het larynxcarcinoom transconioscopie werd verricht. Hoewel zij geen ervaring hebben met bloeding, wordt de kans hierop groter, wanneer in plaats van door de membrana cricothyreoidea tussen de 3e en 4e trachearing gepuncteerd wordt. Bij adipositas, bij verplaatsing van de trachea uit de mediaanlijn, zoals bij scoliose, schildklierzwelling en tumoren in het mediastinum en bij verplaatsing van het sternum naar craniaal, zoals bij kyfose en emfyseem, is het niet eenvoudig om de trachea goed aan te prikken. Onzes inziens dient bij een te verwachten moeilijke intubatie de voorkeur gegeven te worden aan intubatie over een fiber(broncho)-scoop.12

Terecht stellen Van Niekerk en Smalhout dat ‘een grote mate van ervaring in endoscopie nodig is’, maar tegenwoordig is in elk Nederlands ziekenhuis voldoende ervaring aanwezig met endoscopieën via de neus. Zo bestaat er in het Academisch Ziekenhuis Groningen gedurende meer dan 10 jaar een goede samenwerking tussen de anesthesisten en de KNO-artsen wat betreft intubatieproblemen. Bij een te verwachten moeilijke intubatie, zoals in geval van de 3 beschreven ziektegeschiedenissen, vraagt de anesthesist bij ons aan de KNO-arts om over een fiberscoop van voldoende lengte te intuberen. Van belang is onder lokale slijmvliesanesthesie en lichte sedatie de fiberscoop met daaromheen de tube in te brengen. Volledige algehele anesthesie en relaxatie wordt pas gegeven nadat de fiberscoop de larynx gepasseerd heeft. Tonusverlies van de hypofarynxmusculatuur maakt introductie onder zicht nagenoeg onmogelijk. Deze methode van intubatie werd door ons altijd met succes toegepast, tenzij een obstruerende tumor of stenose het passeren van de fiberscoop belemmerde. In deze gevallen zal echter ook de (blinde) retrograde techniek ons in de steek laten. Bij dergelijke patiënten kan met de starre endoscoop geïntubeerd worden, waarbij in geval van een stugge stenose in de larynx of trachea een taps toelopende endoscoop uitkomst biedt.3 Als bij intubatie het te passeren traject nauw en onoverzichtelijk is, kan de starre intubatietelescoop (een rigide endoscoop waarover de tube wordt geschoven) gebruikt worden.4

Van de door Van Niekerk en Smalhout genoemde methoden dient blind nasaal intuberen als obsoleet beschouwd te worden. De kans op strippen of afscheuren van een concha in de neus, beschadiging van prevertebrale fascie en luxatie van een arytenoïd zijn complicaties die bij blind nasaal intuberen kunnen voorkomen. Ook intuberen over een primair ingebrachte voersonde is achterhaald door de komst van de fiberscoop. Overigens beschrijven de auteurs niet hoe bij de retrograde methode in geval van trismus de catheter uit de mond gehaald wordt, evenmin waarom ze geen gebruik maken van de endoscopische intubatiemethode. Het komt ons voor dat de door hen beschreven methode niet ongevaarlijk is en dat mede daarom intubatie over een fiberscoop de voorkeur verdient.

Utrecht, november 1987,

De bedoeling van onze bijdrage over retrograde intubatie was een beschrijving te geven van een techniek die in principe vrij eenvoudig is en die één van de vele manieren is om een patiënt te intuberen. Het is zeker niet de opzet geweest de retrograde intubatie als enige of beste methode aan te prijzen doch slechts als een aanvulling van het bestaande arsenaal.

Bij het grootste deel van de probleemgevallen maken ook wij (al sinds 1971) gebruik van flexibele bronchoscopen of van starre optieken. Daarmee is in ons instituut een grote ervaring opgebouwd, omdat zowel diagnostische als therapeutische laryngo-tracheo-bronchoscopieën door ons frequent worden uitgevoerd.1 Het is n.l. onze stellige mening dat deze verrichtingen ook tot het takenpakket van de moderne anesthesioloog dienen te behoren. De beheersing van de luchtweg onder alle omstandigheden is immers één van de fundamenten van de anesthesiologie. Indien een anesthesioloog voor zoiets essentieels als een intubatie een beroep moet doen op een ander specialisme, dan is dat in wezen een testimonium paupertatis. In ons ziekenhuis zijn er wat dat betreft geen intercollegiale problemen meer tussen de anesthesiologen en de KNO-artsen. Er is zelfs een multidisciplinaire bronchologische werkgroep gevormd, waarbij ervaringen, instrumenten en faciliteiten worden uitgewisseld.

Wat betreft de bezwaren die worden aangevoerd over de vermelde technieken willen wij nog het volgende opmerken:

1. De punctie-opening, dus ook de kans op complicaties, bij een transconioscopie is veel groter dan de minieme beschadiging die een epiduraalnaald veroorzaakt. Overigens wordt het risico niet zo zeer door de naald zelf bepaald, als wel door degene die de verrichting uitvoert.

2. Het lokaliseren van de trachea ten einde deze te puncteren is niet moeilijker dan bij het verrichten van een tracheotomie. Alleen als de trachea door een groot struma of een tumor wordt omgeven, kan van retrograde intubatie beter worden afgezien.

3. Bij tumoren in het mediastinum, die de trachea of de bronchi verplaatsen of vernauwen, wordt door ons, alvorens te intuberen, altijd een tracheo-bronchoscopie verricht. Het zelfde geldt voor bloedingen in en traumata van de luchtweg.

4. Onder algehele anesthesie is geen enkele trismus zó sterk dat de catheter niet meer tussen de tanden door kan. Overigens gebruiken ook wij bij trismus liever een flexibele bronchoscoop.

5. Vermelde complicaties bij het klassieke blind-nasale intuberen doen zich eigenlijk alleen voor bij een onervaren of onhandige anesthesioloog, een onzorgvuldige voorbereiding, een ruwe techniek en een verkeerde keuze van tube. De methode is inderdaad obsoleet, indien betere faciliteiten (bijv. fiberscopen) voorhanden zijn. Er zijn echter minder gunstige omstandigheden denkbaar in welke men desondanks in staat moet zijn blind nasaal of retrograad te intuberen.

6. Bij kinderen tenslotte geschiedt een moeilijke intubatie, ongeacht de methode, bij ons altijd onder algehele anesthesie, echter zonder spierrelaxatie en met behoud van de spontane ademhaling. Het tonusverlies van de hypofarynxmusculatuur maakt het invoeren van een flexibele scoop wel moeilijker, doch zeker niet onmogelijk.