Samenvatting
- Daar het gebruik van een tracheacanule bij het ontwennen van intensive-carepatiënten van de mechanische beademing toeneemt, krijgen steeds meer artsen en verpleegkundigen met de verzorging van tracheostoma's te maken.
- Een te verwachten langdurige mechanische beademing en een moeizame ontwenning van mechanische beademing vormen een indicatie voor het plaatsen van een tracheacanule.
- Percutane dilaterende tracheostomie is een relatief eenvoudige methode om een tracheacanule in te brengen. Dit gebeurt via een gemodificeerde Seldinger-techniek onder algehele anesthesie; bronchoscopie gedurende de ingreep vergemakkelijkt de procedure en vergroot de veiligheid.
- Bij onduidelijke problemen bij een patiënt met een tracheacanule dient altijd te worden overwogen dat de canule de oorzaak is.
- Enkele weken tot maanden na decanulatie kunnen zich (zeldzame) complicaties voordoen als stenosering van de trachea, stemverandering en fisteling tussen de trachea en de huid.
- Een goede follow-up zorgt voor snelle onderkenning en behandeling van late complicaties.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, december 2003,
Dongelmans et al. (2003:2370-4) geven een fraai overzicht, echter, hun betoog over de indicaties voor het aanleggen van een tracheostoma heeft ons minder overtuigd.
De dode ruimte wordt bij intensive-carepatiënten na tracheostomie met slechts ongeveer 10 ml verkleind.1 Bij beademde patiënten daalde de ademarbeid na het aanleggen van een tracheostoma, maar dit bleek te berusten op een tevoren niet vermoede obstructie van de orotracheale buis door secreties.2 Bewijs dat ontwenning van beademing makkelijker lukt als een tracheostoma is aangelegd, ontbreekt.3 Eén grote gerandomiseerde multicentrische studie is uitgevoerd, met de vraag of vroeg (3-5 dagen na intensive-careopname) dan wel later (10-14 dagen) uitgevoerde tracheotomie zou leiden tot verschillen in opnameduur, kans op optreden van pneumonie of overleving, en tot minder schade aan de stembanden.4 Geen enkel voordeel werd gevonden bij een vroeg uitgevoerde ingreep. De nadelen van tracheostomie zijn, zoals Dongelmans et al. aangeven, aanzienlijk: de ingreep heeft risico's, zoals bloeding en infectie en ‘fausse routes’, met name bij een ‘blinde’ techniek, zonder bronchoscopische controle, en pijn en zwelling in het operatiegebied. Daarbij kan in de fase waarin deze ingreep eerst nog aangeleerd moet worden, het aantal complicaties nog groter zijn. ‘Harde’ voordelen van tracheotomie (verminderde ademarbeid, afname van doderuimteventilatie en minder vaak pneumonie) zijn onbewezen. Verbetert wellicht het comfort voor de patiënten? Mondverzorging zou makkelijker zijn met een tracheostoma; slikken, drinken, eten en praten kunnen hervat worden. Patiënten zouden bij een orotracheale tube meer sedatie nodig hebben. In de eerste dagen na tracheotomie ervaart de patiënt nog pijn, en is er meer pijnmedicatie en sedatie nodig. Hoe de balans voor comfort uitvalt, is niet vergelijkend onderzocht.
De eerste beademingen met positieve druk werden via een tracheostoma uitgevoerd. Toen tegen het einde van de jaren zeventig van de afgelopen eeuw verbeteringen waren aangebracht aan de beademingsbuis (‘high-volume low-pressure cuffs’), kon langer orotracheaal beademd worden zonder dat schade aan de trachea ontstond. De oude gewoonte om een tracheostoma aan te leggen indien de patiënt langer beademd moest worden, bleef echter in veel klinieken bestaan. Onze ervaring is echter dat ontwenning van beademing via intermitterend losleggen van het beademingsapparaat (‘T-piece weaning’) meestal goed verloopt.3 In één groot gerandomiseerd onderzoek waarbij een tracheostoma een uitsluitingscriterium was, bleek deze methode van ontwennen zelfs superieur aan de andere geteste ontwenmethoden.5
Het invoeren van een ontwenprotocol bij patiënten die moeilijk van de beademing te ontwennen waren, resulteerde in één studie in een significante daling van het aantal tracheotomieën.6 Wij bepleiten een terughoudend beleid ten aanzien van tracheotomie. Wij menen dat de indicatie voor tracheotomie te weinig voorkomt om alle intensivisten in opleiding te trainen in de vaardigheid om een percutane dilaterende tracheotomie aan te leggen.
Mohr AM, Rutherford EJ, Cairns BA, Boysen PG. The role of dead space ventilation in predicting outcome of successful weaning from mechanical ventilation. J Trauma 2001;51:843-8.
Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:383-8.
Werf TS van der, Dijkstra D, Essen H van, Zijlstra JG. Moeizaam ontwennen van de beademing: maatwerk en teamwerk. [LITREF JAARGANG="1998" PAGINA="2390-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2390-5.[/LITREF]
Sugerman HJ, Wolfe L, Pasquale MD, Rogers FB, O'Malley KF, Knudson M, et al. Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. J Trauma 1997;43:741-7.
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332:345-50.
Smyrnios NA, Connolly A, Wilson MM, Curley FJ, French CT, Heard SO, et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 2002;30:1224-30.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2004,
Collega's Van der Werf et al. zijn niet overtuigd van de door ons beschreven indicaties voor het aanleggen van een tracheotomie. Het is jammer dat zij niet aangeven wat in hun ogen wel de juiste indicaties zijn. Het is niet zo dat sneller ontwennen van de beademing een indicatie zou zijn voor het aanleggen van een tracheotomie. Patiëntencomfort is dat wel. In onze ervaring vinden niet-gesedeerde patiënten een tracheotomie over het algemeen aanzienlijk minder onaangenaam dan een orale endotracheale tube. Verder biedt een tracheotomie de mogelijkheid voor goed bronchiaal toilet bij patiënten die onvoldoende kunnen ophoesten. Hierdoor kan een aantal patiënten door de aanwezigheid van een tracheotomie sneller van de Intensive Care ontslagen worden en vermindert het risico op reïntubaties.
(Geen onderwerp)
Groningen, december 2003,
Wij zijn het van harte eens met het advies van Dongelmans et al. (2003:2370-4) een tracheotomie te overwegen na een week van mechanische beademing bij orotracheaal geïntubeerde patiënten bij wie het niet waarschijnlijk is dat zij binnen de daaropvolgende week gedetubeerd kunnen worden. Wij kunnen ons echter niet vinden in het beleid dat de chirurg of kno-arts alleen wordt geconsulteerd bij complicaties.
De auteurs beschrijven een aantal per- en postoperatieve complicaties aan de hand van literatuuronderzoek. Helaas ontbreken gegevens uit de eigen groep van meer dan 200 patiënten. De complicatie tracheastenose wordt geïllustreerd aan de hand van een figuur overgenomen uit een retrospectief vergelijkend onderzoek elders.1 De mededeling van die auteurs is echter tegenstrijdig met hetgeen Dongelmans et al. vermelden in hun artikel: endoscopisch onderzoek liet bij alle patiënten juist klinisch niet-relevante tracheastenosen zien, die geen verdere correctie behoefden. Verschil tussen beide technieken in het vóórkomen of de ernst van stenosering is er dus niet. Percutane dilaterende tracheostomie kan echter tot zeer ernstige stenosering leiden (figuur).
In het Academisch Ziekenhuis Groningen worden de indicaties voor tracheotomie – bij patiënten op de Intensive Care – door de intensivisten gesteld. Bij de geringste kans op potentiële complicaties, zoals bij een afwijkende anatomie van de hals, stollingsstoornissen of ernstige adipositas, en bij patiënten met traumatisch halsletsel, wordt de kno-arts gevraagd een conventionele tracheotomie te verrichten.
Het artikel van Dongelmans et al. zou kunnen leiden tot een lichtzinnig verrichten van een percutane dilaterende tracheostomie door collega's die hiermee nog geen of weinig ervaring hebben. In onze visie zou dit een ongewenst effect zijn. Onder verwijzing naar Hommerich et al. is het wenselijk en noodzakelijk de keus voor de optimale techniek van tracheotomie in nauw overleg tussen kno-arts en anesthesioloog (intensivist) te bepalen.1
Hommerich CP, Rodel R, Frank L, Zimmermann A, Braun U. Langzeitergebnisse nach chirurgischer Tracheotomie und PDT. Eine vergleichende retrospektive Analyse. Anaesthesist 2002;51:23-7.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 2004,
Evenals bij Dikkers et al. wordt natuurlijk ook bij ons in het ziekenhuis de chirurg of de kno-arts geconsulteerd bij te verwachten complicaties. In onderling overleg wordt dan vastgesteld of er moet worden gekozen voor een chirurgische tracheotomie dan wel dat er een percutane dilaterende tracheostomie wordt uitgevoerd samen met één van voornoemde specialisten. Ten aanzien van het voorkómen van tracheastenose is de opmerking terecht dat het hier om klinisch niet-relevante stenosen ging. De figuur van Dikkers et al. laat duidelijk zien dat klinisch relevante stenose ook voorkomt na percutane dilaterende tracheostomie. Het is geenszins onze bedoeling om het lichtzinnig verrichten van een percutane dilaterende tracheostomie aan te moedigen. Wel was ons doel te laten zien dat met de juiste indicatiestelling, de juiste techniek en de juiste organisatie de percutane dilaterende tracheostomie een veilige methode is om in de intensivecaresetting tot een tracheotomie te komen.