Samenvatting
Doel
Evaluatie van de voor- en nadelen van de schildwachtklier(SWK-)biopsie bij patiënten met een melanoom van de huid.
Opzet
Descriptief follow-uponderzoek.
Methode
In de periode 1995-2004 ondergingen 300 patiënten met een melanoom van de huid (Breslow-dikte: ≥ 1,0 mm) een SWK-biopsie en, bij een positieve uitslag, regionale klierdissectie. De resultaten van de SWK-procedure, de postoperatieve complicaties, de bevindingen bij follow-up, de recidieven en de ziektevrije en ziektespecifieke overleving werden geëvalueerd.
Resultaten
Het detectiepercentage van de SWK-procedure was 99. 85 patiënten (28) hadden een tumorpositieve SWK; zij ondergingen aanvullende regionale lymfklierdissectie, de andere patiënten slechts de SWK-ingreep. Het aantal postoperatieve complicaties na de SWK-biopsie was 7. Met een mediane follow-up van 51 maanden was het percentage fout-negatieve resultaten 11. In totaal waren er 23 recidieven (SWK-uitslag negatief: 19; SWK-uitslag positief: 34; p = 0,005). ‘In-transit’-metastasen werden waargenomen bij 4 in de groep met een negatieve SWK-uitslag en bij 20 in de groep met een positieve uitslag (p < 0,001). De ziektevrije 5-jaarsoverleving en de ziektespecifieke overleving waren respectievelijk 79 en 86 in de groep met een negatieve SWK-uitslag en 57 en 71 in de groep met een positieve uitslag. Multivariate analyse liet zien dat de aanwezigheid van ulceratie (p < 0,001) en een positieve SWK-uitslag (p < 0,01) onafhankelijke prognostische factoren waren voor ziektevrije overleving. Voor de algehele overleving waren deze factoren de aanwezigheid van ulceratie (p < 0,001) en mannelijk geslacht (p < 0,05), niet de SWK-uitslag. Een positieve SWK-uitslag (p < 0,001) en de aanwezigheid van ulceratie (p < 0,01) waren onafhankelijke voorspellende factoren voor het ontstaan van in-transitmetastasen.
Conclusie
De SWK-biopsie bij patiënten met een melanoom van de huid is nog steeds alleen van prognostische waarde, doordat overlevingsvoordeel niet is aangetoond. Nadelen van de ingreep waren fout-negatieve uitslagen, de mogelijkheid dat het aantal in-transitmetastasen toeneemt en postoperatieve complicaties. De voor- en nadelen van de SWK-biopsie moeten worden afgewogen bij het aanbieden van deze ingreep aan patiënten.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1845-51
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, augustus 2005,
De Vries et al. (2005:1845-51) concluderen dat de uitslag van de schildwachtklier(SWK)-procedure bij melanoompatiënten de belangrijkste prognostische factor is. Tevens concluderen zij, volgens ons ten onrechte, dat de kans op in-transitmetastasen na een SWK-procedure mogelijk toeneemt. Een aantal zeer recente publicaties van grote studies met meer dan 5000 patiënten weerlegt deze opmerking.
De oorspronkelijke publicaties, waarin een verhoogde kans op in-transitmetastasen na een positieve SWK gesuggereerd wordt,1 2 hebben veel kritiek gekregen in de internationale pers.3-5 Estourgie et al.2 vergeleken twee ongelijke patiëntencohorten, namelijk één met een positieve SWK en één met een lymfklierdissectie (LKD) voor palpabele klieren. Ongelijk, doordat beide cohorten significant verschilden ten aanzien van de belangrijke prognostische factoren (Breslow-dikte; ulceratie). Thomas en Clark1 vergeleken patiënten die alleen een reëxcisie van het litteken ondergingen met patiënten na een SWK-procedure, eveneens zonder stratificatie voor prognostische factoren.3 5
In een recente studie van Kretschmer et al. worden 244 patiënten met een positieve SWK vergeleken met 199 patiënten met een LKD voor palpabele positieve klieren.6 De cohorten waren gelijk wat betreft gemiddelde Breslow-dikte en ulceratie. Ook de 5-jaarsin-transitmetastaseratio was gelijk, 33,7% voor SWK-patiënten en 33,3% voor LKD-patiënten. In-transitmetastasen werden wel vaker als eerste recidief geconstateerd bij de SWK-positieve patiënten versus de LKD-patiënten, namelijk 27,3 versus 17,6%. Dit schijnbaar verhoogde percentage is te verklaren, want de SWK-procedure heeft het aantal kliermetastasen als eerste recidief verminderd en daarmee het ziektevrije interval verlengd, zodat in-transitmetastasen vaker als eerste recidief worden gezien. De totale kans op het ontstaan van in-transitmetastasen blijft echter gelijk, onafhankelijk of er een SWK-procedure of een LKD wordt verricht.6
Drie grote recente studies van 2018 patiënten uit de Sydney Melanoma Unit en 1016 patiënten uit het John Wayne Cancer Center laten eveneens geen toename in in-transitmetastasen door de SWK-procedure zien.7 8 Ook bij 2001 patiënten van de ‘Multicenter selective lymphadenectomy trial’ (MSLT-I) wordt geen toename van in-transitmetastasen door de SWK-procedure gezien (www.asco.org/ac/1,1003,_12-002511-00_18-0034-00_19-003013,00.asp).9
In de Erasmus MC-Daniel den Hoed-kliniek zijn er 262 SWK-procedures bij melanoompatiënten verricht. De SWK-status (p < 0,001), Breslow-dikte (p < 0,001) en ulceratie (p = 0,03) zijn prognostische factoren voor het ontstaan van in-transitmetastasen. SWK-positieve patiënten hebben een verhoogde kans op het ontstaan van elke vorm van recidief, lokaal of op afstand (A.C.J.van Akkooi, schriftelijke mededeling, 2005). Wij concluderen dat het ontstaan van in-transitmetastasen een uiting is van agressieve tumorbiologie en niet van een iatrogeen risico van de SWK-procedure. Wij achten de opmerking van De Vries et al. dat door een SWK-procedure het aantal in-transitmetastasen mogelijk toeneemt derhalve onjuist.
Thomas JM, Clark MA. Selective lymphadenectomy in sentinel node-positive patients may increase the risk of local/in-transit recurrence in malignant melanoma. Eur J Surg Oncol. 2004;30:686-91.
Estourgie SH, Nieweg OE, Kroon BB. High incidence of in-transit metastases after sentinel node biopsy in patients with melanoma. Br J Surg. 2004;91:1370-1.
Pawlik TM, Ross MI, Thompson JF, Eggermont AM, Gershenwald JE. The risk of in-transit melanoma metastasis depends on tumor biology and not the surgical approach to regional lymph nodes. J Clin Oncol. 2005;23:4588-90.
Kretschmer L, Beckmann I, Thoms KM, Haenssle H, Bertsch HP, Neumann Ch. High incidence of in-transit metastases after sentinel node biopsy in patients with melanoma (Br J Surg 2004; 91: 1370-1371). Br J Surg. 2005;92:253-4.
Molenkamp BG, Statius Muller MG, Vuylsteke RJ, Sijp JR van der, Meijier S, Leeuwen PA van. Selective lymphadenectomy in sentinel node-positive patients may increase the risk of local/in-transit recurrence in malignant melanoma. Eur J Surg Oncol. 2005;31:211-2.
Kretschmer L, Beckmann I, Thoms KM, Haenssle H, Bertsch HP, Neumann Ch. Sentinel lymphonodectomy does not increase the risk of loco-regional cutaneous metastases of malignant melanomas. Eur J Cancer. 2005;41:531-8.
Poll D van, Thompson JF, Colman MH, McKinnon JG, Saw RP, Stretch JR, et al. A sentinel node biopsy does not increase the incidence of in-transit metastasis in patients with primary cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol. 2005;12:597-608.
Kang JC, Wanek LA, Essner R, Faries MB, Foshag LJ, Morton DL. Sentinel lymphadenectomy does not increase the incidence of in-transit metastases in primary melanoma. J Clin Oncol. 2005;23:4764-70.
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Essner R, Elashoff R. Interim results of the Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I) in clinical stage I melanoma. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. J Clin Oncol Supplement ASCO meeting abstracts. 2005;23:7500.
(Geen onderwerp)
Groningen, september 2005,
Het is jammer dat collega’s Van Akkooi et al. geen informatie geven over het percentage recidieven dan wel in-transitmetastasering in hun eigen groep van 262 patiënten met een SWK-procedure.
Zij baseren hun conclusie op een aantal artikelen die de afgelopen tijd met betrekking tot het risico van het optreden van in-transitmetastasering zijn verschenen. Het gaat om studies waarbij de resultaten van een positieve SWK-procedure vergeleken worden met de resultaten bij historische patiëntengroepen met positieve palpabele klieren gevolgd door klierdissectie,1 of met ruime lokale excisie met en zonder electieve klierdissectie.2 3 Het percentage lokale recidief- dan wel in-transitmetastasen in de groep met negatieve SWK in de MSLT-I-studie bedraagt 5.4 Dit percentage is identiek aan het door ons gevonden percentage. Helaas wordt geen melding gemaakt van het percentage lokale recidief- dan wel in-transitmetastasen in de groep met de positieve SWK.4
Lokaal recidief, regionaal recidief en in-transitmetastasering werden in ons onderzoek duidelijk gedefinieerd. Wij hebben in onze publicatie de feitelijke data beschreven en gesteld dat ‘een tumorpositieve SWK-uitslag de sterkste onafhankelijke prognostische factor is voor het optreden van in-transitmetastasen’, waarmee echter niet bewezen is dat in-transitmetastasen het gevolg zijn van een SWK-procedure. Het optreden van in-transitmetastasering is waarschijnlijk inderdaad eerder een uiting van het biologische gedrag van de tumor, dan een uiting van beschadiging van de lymfebanen door de SWK-procedure en/of een therapeutische klierdissectie.
De MSLT-I-studie zal uiteindelijk een antwoord geven op de vraag of de incidentie van in-transitmetastasering wel of niet verhoogd is. Tot die tijd blijft de aanbeveling van de richtlijn ‘Melanoom van de huid’ van kracht, die stelt ‘de SWK-procedure te reserveren voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen worden over hun prognose. De SWK-procedure behoort niet tot de standaarddiagnostiek. De kleine kans op complicaties, het vrij hoge percentage fout-negatieve bevindingen en de mogelijk verhoogde incidentie van in-transitmetastasen dienen bij de indicatiestelling te worden betrokken’ (www.cbo.nl).
Kretschmer L, Beckmann I, Thoms KM, Haenssle H, Bertsch HP, Neumann Ch. Sentinel lymphonodectomy does not increase the risk of loco-regional cutaneous metastases of malignant melanomas. Eur J Cancer. 2005;41:531-8.
Poll D van, Thompson JF, Colman MH, McKinnon JG, Saw RP, Stretch JR, et al. A sentinel node biopsy does not increase the incidence of in-transit metastasis in patients with primary cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol. 2005;12:597-608.
Kang JC, Wanek LA, Essner R, Faries MB, Foshag LJ, Morton DL. Sentinel lymphadenectomy does not increase the incidence of in-transit metastases in primary melanoma. J Clin Oncol. 2005;23:4764-70.
Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF, Elashoff R, Essner R, Glass EC, et al. Sentinel node biopsy for early-stage melanoma: accuracy and morbidity in MSLT-I, an international multicenter trial. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. Ann Surg. 2005;242:302-11.