Samenvatting
- De richtlijn voor behandeling van volwassenen met middelmatige tot ernstige chronische psoriasis vulgaris van het plaque-type is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk bewijsmateriaal.
- De effectiviteit van de behandeling, de veiligheid, de bijwerkingen, het ongemak voor de patiënten, de patiëntenvoorkeur en de kosten van therapie en controle zijn aangegeven als criteria die een rol spelen bij het maken van een behandelkeuze.
- Bij de behandeling van ernstige vormen van psoriasis gaat de voorkeur uit naar foto(chemo)therapie.
- Fototherapie met ultraviolet-B-licht (UVB), met name met smalspectrum-UVB, komt eerder in aanmerking dan fotochemotherapie met ultraviolet-A-licht en psoralenen (PUVA).
- Binnen de groep van orale therapieën zijn methotrexaat en ciclosporine te verkiezen boven retinoïden en fumaraten, omdat de eerstgenoemde middelen leiden tot een hoger percentage patiënten met een partiële of nagenoeg volledige remissie. Fumaraten zijn in Nederland en België niet geregistreerd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leeuwarden, oktober 2004,
Spuls et al. besluiten hun artikel met de opmerking dat er in de richtlijn ‘Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque-psoriasis’ geen uitspraak wordt gedaan over onderhoudsbehandeling en over behandeling van andere vormen van psoriasis (2004:2121-5). Hoewel de huidige richtlijn als een basis moet worden gezien voor een veel uitgebreidere, waaraan in de toekomst nieuwe behandelvormen kunnen worden toegevoegd, is het voor de dagelijkse praktijk van belang er nu al een belangrijke voetnoot bij te plaatsen. Deze voetnoot, die overigens wel is terug te vinden in de originele richtlijn (www.cbo.nl), betreft de keuze van systemische medicamenteuze therapie bij psoriasispatiënten die tevens arthritis psoriatica hebben. Bij de behandeling van patiënten met ernstige cutane psoriasis en/of arthritis psoriatica zijn – naast de in het artikel genoemde geneesmiddelen methotrexaat en ciclosporine – leflunomide1 en tumornecrosefactor(TNF)-blokkerende middelen2 effectief gebleken. Methotrexaat zal veelal de eerste keus zijn en verdient de voorkeur boven ciclosporine bij de behandeling van arthritis psoriatica vanwege de minder grote kans op bijwerkingen en staken van de therapie.3 De ervaring met leflunomide bij cutane psoriasis is zeer beperkt; langetermijnresultaten met betrekking tot effectiviteit en veiligheid bij deze indicatie ontbreken nog. In zeldzame gevallen van therapieresistentie kan men overwegen TNF-blokkerende middelen te geven, zoals etanercept. Reumatologen hebben inmiddels ervaring opgedaan met deze nieuwe geneesmiddelen bij de indicatie ‘reumatoïde artritis’ en zijn vertrouwd met de voorafgaande screening op tuberculose en met de mogelijke bijwerkingen, vooral (opportunistische) infecties. De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie ontwikkelde een standpunt en advies omtrent het toepassen van deze middelen bij de behandeling van arthritis psoriatica.4 Terwijl deze middelen op korte termijn zeer effectief zijn, moeten de (kosten)effectiviteit en veiligheid op langere termijn nog worden vastgesteld.
Samengevat is de volgende voetnoot van waarde voor de dagelijkse praktijk: het medicamenteuze beleid bij de patiënt met cutane psoriasis gepaard gaande met arthritis psoriatica wordt bepaald in overleg tussen dermatoloog en reumatoloog.
Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, Rosen CF, Behrens F, Jones P, et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50:1939-50.
Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90.
Spadaro A, Riccieri V, Sili-Scavalli A, Sensi F, Taccari E, Zoppini A. Comparison of cyclosporin A and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis: a one-year prospective study. Clin Exp Rheumatol 1995;13:589-93.
Standpunt cq. behandeladvies voor het toepassen van TNF-blokkade in de behandeling van arthritis psoriatica. Standpunt Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Utrecht: NVR; 2004.
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 2004,
Collega Houtman merkt terecht op dat in de richtlijn ‘Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque-psoriasis’ geen uitspraak wordt gedaan over andere vormen van psoriasis. Naast de behandeling met methotrexaat zijn er diverse andere systemische medicamenteuze therapieën mogelijk, doch er bestaat tot op heden geen evidence-based richtlijn voor deze vorm van psoriasis.
In de dagelijkse praktijk bepalen nu de dermatoloog en de reumatoloog het beleid bij patiënten met uitgebreide psoriasis van de huid en psoriasis arthropathica. Ook in de dermatologie worden inmiddels TNF-blokkerende middelen toegepast. Op dit moment ontwikkelt de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie daarom een richtlijn voor het gebruik van geneesmiddelen van biologische oorsprong (‘biologicals’), waaronder TNF-blokkerende middelen (etanercept en infliximab), bij patiënten met uitgebreide plaque-psoriasis. Maar ook met deze richtlijnen dient het behandelbeleid bij patiënten met psoriasis van de huid en de gewrichten te worden bepaald door zowel de dermatoloog als de reumatoloog. Hiermee onderschrijven wij de conclusie van collega Houtman.