Resultaten van percutane transluminale angioplastiek bij nierarteriestenosen in de periode 1978-1986

Leiden, juli 1989,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Puijlaert et al. gelezen (1989;400-4). Zijn groep bereikt met percutane transluminale renale angioplastiek (PTRA) uitstekende resultaten bij de behandeling van patiënten met hypertensie en een nierarteriestenose. In de discussie wordt echter een onjuiste vergelijking gemaakt tussen PTRA en operatieve A. renalis-reconstructie (OARR):

1. ‘In vele chirurgische onderzoekingen wordt nefrectomie als een goede behandeling beschouwd.’ Dit is onjuist. Al sinds jaren wordt nefrectomie niet meer als zodanig beschouwd. Puijlaert et al. gaan geheel voorbij aan de vele studies uit centra met veel ervaring waarin slechts in 5 % een primaire nefrectomi bij irreversibele parenchymschade werd verricht.1-4

2. ‘Men dient zich te realiseren dat PTRA slechts met een sterfte van minder dan 1% gepaard gaat; voor de chirurgische behandeling wordt een sterfte opgegeven van 1% tot 9%.’ Deze vergelijking van de mortaliteit gaat mank. De mortaliteit van PTRA en OARR verschilt niet essentieel. In vele chirurgische series bedraagt de mortaliteit van OARR alléén minder dan 1-2%, zelfs bij patiënten met ernstige arteriosclerose in hart en (of) hersenvaten.5-7 De operatiesterfte stijgt pas naar de door Puijlaert et al. geciteerde percentages, indien bij deze patiënten tegelijkertijd met de OARR een aorto-iliacale reconstructie wordt verricht.67

Jammer is dat Puijlaert et al. niet de kans hebben aangegrepen om op grond van de complicaties en recidiefstenosen in deze en andere studies ook de beperkingen van de PTRA aan te geven.89 Er is langzaam een consensus gegroeid over de afgrenzing van het indicatiegebied van de PTRA en de OARR. Stenosen in de hoofdstam kunnen goed worden behandeld met PTRA, terwijl stenosen t.p.v. de oorsprong op basis van arteriosclerose en stenosen distaal in de arterie en in de vertakkingen chirurgisch dienen te worden gecorrigeerd.910

Tenslotte blijkt ook uit deze studie dat een ervaren vaatchirurgisch team paraat moet zijn om bij complicaties snel en adequaat te kunnen ingrijpen.1112

Utrecht, augustus 1989,

Wij danken collega Van Bockel en zijn mede-auteurs voor hun brief. Op de door hen genoemde punten willen wij graag reageren.

1. Naar onze mening kan nefrectomie een goede therapie van renovasculaire hypertensie zijn. Dit met als voorwaarden dat de aangetaste nier klein is, een zeer lage doorbloeding heeft en weinig bijdraagt aan de totale urineproduktie, terwijl de contralaterale nier een goede arteriële voorziening heeft en goed functioneert. Bij dergelijke patiënten is nefrectomie een meer definitieve therapie dan reconstructies en geeft betere resultaten op de bloeddruk. Zo vonden wij in een eigen serie dat bij 57% van 28 patiënten de hypertensie genezen was na nefrectomie (overwegend wegens een afgesloten arterie, met eerder genoemde voorwaarden). Na PTRA, verricht bij 27 patiënten met vergelijkbaar kleine nieren (en overwegend gestenoseerde arterie), was de hypertensie slechts bij 28% genezen.1

De gewraakte opmerking over nefrectomieën in ons artikel was bedoeld als kritiek op auteurs (andere dan Van Bockel et al.) die het gunstige antihypertensieve effect van primaire en (of) secundaire (na mislukte vaatconstructies) nefrectomieën niet apart beschouwen, maar incorporeren in resultaten van chirurgische behandeling van nierarteriestenose op de bloeddruk. Het percentage patiënten bij wie nefrectomie geïndiceerd is, zal mede afhankelijk zijn van selectie bij verwijzing naar het centrum, maar is in veel series toch hoger dan 5%, bijvoorbeel in de door Van Bockel gerefereerde studie van Stanley en Fry, 12%, 37 van de 297 patiënten.2

2. Wat betreft de sterfte, opgegeven variërend van 1 tot 9% verwijzen wij graag naar de studie van uw eigen groep (The American Journal of Surgery 1988). Van een gemengde populatie van 112 patiënten met renovasculaire hypertensie stierven er 9 (8%). Zelfs als de groep die gelijktijdig een aorto-iliacale operatie onderging (25 patiënten met een sterfte van 20%), buiten beschouwing werd gelaten, was de sterfte 4,6%. Alleen als extrarenale atherosclerose afwezig was, zakte de sterfte tot 1,8%; werd evenwel alleen gekeken naar patiënten met extrarenale atherosclerose, dan stijgt dit percentage tot 14. Dit is toch een duidelijk hoger percentage dan de 1% bij PTRA.

3. Over de beperkingen van PTRA het volgende. Zoals ook uit onze studie blijkt, zijn de resultaten bij patiënten met stenosen als gevolg van atherosclerose weliswaar minder dan die bij patiënten met fibromusculaire dysplasie, een percentage van 80 met verbetering of genezing is alleszins acceptabel. Bij een aanzienlijk deel van deze patiënten is ook de origo van de niervaten betrokken. Ook een stenose distaal in de arterie kan met behulp van voor de coronaire vaten ontwikkelde cathetertechnologie gedilateerd worden.

Onze ervaring met dergelijke origo- en segmentlaesies is uitstekend. De beide door u aangehaalde artikelen bewijzen op dit punt niets. In de studie van Dean et al. worden slechts enkele door hen behandelde complicaties van PTRA besproken zonder dat dit in het kader van een totale groep behandelde patiënten wordt gezet.3 In het andere artikel van Van Brummelen en Van Bockel wordt slechts een voorzichtige aanpak gesuggereerd, maar wordt terecht gesteld dat getallen ontbreken.4

Tot slot het paraat staan van een vaatchirurgisch team. In ons ziekenhuis is een vaatchirurg voor consult beschikbaar. Klaar staan in die zin dat een O.K. dient te worden vrijgehouden, gebeurt al sinds lang niet meer.

Samenvattend zijn wij van mening dat PTRA bij vrijwel alle vormen van nierarteriestenose de eerste keus dient te zijn.

Groningen, maart 1989,

Met bijzondere interesse lazen wij de resultaten van percutane transluminale angioplastiek bij nierarteriestenose van Puylaert et al. (1989;400-4). De Utrechtse groep, toonaangevend in Nederland op dit gebied, complimenteren wij gaarne met hun voortreffelijke resultaten, in het bijzonder wat betreft atherosclerotische afwijkingen zelfs beter dan vermeld in de literatuur.1 De auteurs refereren aan een publikatie, waarbij de Groningse lange-termijnervaringen ongunstiger uitvielen.2

In een studie van 33 patiënten vonden wij destijds een restenosepercentage van 42 bij atherosclerose en 22 bij fibromusculaire dysplasie, terwijl nu percentages van circa 25, respectievelijk 5 of nog lager worden vermeld in de literatuur.34 Gunstig effect op de bloeddruk werd initieel na succesvolle dilatatie van uni- of bilaterale stenosen bij circa 80% en na 4 jaar bij 50% gezien. In een meer gecompliceerde subgroep, voornamelijk met tevens contralaterale occlusie, was nauwelijks sprake van enig gunstig effect op de bloeddruk.

Wij onderschrijven volledig de suggestie van de auteurs dat overdilatatie van de stenose een belangrijke verklaring voor hun betere resultaten is. Daarnaast spelen in de vergelijking met ons onderzoek nog andere factoren een rol. De Utrechtse groep spreekt van verbetering van de bloeddruk bij een diastolische bloeddruk lager dan 110 mmHg en daarnaast een daling van minimaal 15 mmHg en gelijkgebleven (of verminderde) medicatie met antihypertensiva (US Cooperative Study-criteria), terwijl ons criterium hiervoor indertijd bestond uit diastolische bloeddruk kleiner dan 95 mmHg en tevens verminderd gebruik van antihypertensiva. Tenslotte is de selectie van de beide patiëntengroepen duidelijk verschillend, aangezien onze patiënten, allen met gestoorde nierfunctie, in het bijzonder ook wegens mogelijke nierfunctiepreservatie gedilateerd werden.

Tabel 2 en de tekst leveren ons problemen wat betreft de interpretatie van de aantallen recidiefhypertensie en bloeddrukstatus van de geopereerde en overleden groep. Het complicatiepercentage (gering 10, ernstig 7) lijkt niet onaanzienlijk, maar is als in andere ervaren centra met de tijd waarschijnlijk duidelijk afgenomen.4

Wij menen echter dat gewaakt moet worden voor een te groot optimisme omtrent de bloeddrukrespons na percutane transluminale renale angioplastiek, in het bijzonder bij de groep met gegeneraliseerde atherosclerotische afwijkingen. Men dient daarentegen, in een tijdperk waarin medicamenteuze behandeling met antihypertensiva zo veel gemakkelijker is geworden, vroegtijdige opsporing en behandeling van een potentieel curabele aandoening als renovasculaire hypertensie niet te vergeten.

Utrecht, april 1989,

Wij willen collegae Kremer Hovinga en De Jong hartelijk danken voor hun aanvullend commentaar. Wij realiseren ons dat er verschillen zijn tussen de indertijd door hen onderzochte groep patiënten en onze patiëntengroep. Jarenlang evenwel was er geen andere studie met een lange-termijnfollow-up beschikbaar. Wat betreft de aantallen patiënten met recidiefstenosen is het zo dat tabel 2 is afgebroken op 5 jaar. Een kleine groep patiënten werd evenwel langer gecontroleerd. Aan het eind van het 6e jaar waren 23 patiënten over en waren er 3 recidieven, terwijl aan het eind van het 7e jaar 7 patiënten over waren en er één recidief was. Te zamen met de in de tabel genoemde 16 patiënten zijn dit dus 20 recidieven.

Wat de complicaties betreft, is het inderdaad zo dat ervaring en verbeterd materiaal leiden tot minder complicaties. Onze functie als centrum waarheen wordt verwezen brengt daarentegen meer en meer met zich mee dat moeilijke gevallen met inherent grotere complicatiekansen behandeld worden.

Tot slot willen wij uw laatste opmerking van harte ondersteunen, te meer daar een goede medicamenteuze behandeling met antihypertensiva bij patiënten met ernstige nierarteriestenose kan leiden tot ernstig functieverlies van de nieren.12