Inleiding
Wanneer bij een patiënt de (waarschijnlijkheids)diagnose renovasculaire hypertensie gesteld wordt, zijn er verschillende therapeutische mogelijkheden. In de eerste plaats kan gekozen worden tussen een symptomatische behandeling van de verhoogde bloeddruk met bloeddrukverlagende geneesmiddelen en een in opzet causale behandeling, waarbij getracht wordt de stenose in de nierarterie op te heffen. Wanneer tot het laatste besloten wordt, kan sinds enkele jaren worden gekozen tussen chirurgische correctie en percutane transluminale angioplastiek (PTA).
Een wetenschappelijk gefundeerd antwoord op de vraag welke van deze behandelingsmogelijkheden de voorkeur heeft, kan alleen gegeven worden wanneer men zou beschikken over uitkomsten van een prospectief gerandomiseerd onderzoek met een langdurige follow-up. Helaas is een dergelijk onderzoek, dat gezien het benodigde aantal patiënten alleen door samenwerking van een groot aantal in de behandeling van renovasculaire hypertensie gespecialiseerde klinieken mogelijk zou zijn, nooit uitgevoerd. Hoewel een Amerikaanse groep deskundigen kort geleden heeft geadviseerd prospectief gerandomiseerd onderzoek te verrichten naar…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 1986,
Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van de collegae Van Brummelen en Van Bockel betreffende de behandeling van renovasculaire hypertensie (1986;1472-5). Hoewel wij de inhoud voor het overgrote deel kunnen onderschrijven, noopt het ons toch tot het maken van de volgende kanttekeningen.
Bij de beoordeling van de behandelingsresultaten van percutane transluminale angioplastiek (PTA) en van chirurgie wordt uitsluitend de bloeddrukrespons beoordeeld en wordt volledig voorbijgegaan aan de effecten op de nierfunctie. Het genoemde matige succespercentage van bijv. PTA bij atherosclerotische nierarteriestenose zou wellicht kunnen leiden tot een meer ‘conservatieve’ medicamenteuze behandeling. Zowel de atherosclerotische als de fibromusculaire vormen van nierarteriestenose zijn echter gekenmerkt door een progressief natuurlijk beloop (resp. circa 45% en circa 25%). Deze progressie leidt tot afname van de nierfunctie en de niergrootte aan de aangetaste zijde en bij atherosclerotische laesies in een niet onaanzienlijk percentage (ruim 10) zelfs tot volledige afsluiting van de nierarterie.12 Theoretisch lijkt interventie bij de behandeling van nierarteriestenose derhalve aanlokkelijk zowel ter verbetering van de nierfunctie als ter potentiële preventie van progressieve vernauwing en eventuele afsluiting. Hoewel de literatuur ten aanzien van het effect van PTA op de nierfunctie moeilijk interpreteerbaar is, vermeldden de meeste auteurs verbetering van niergrootte en (of) nierfunctie.34 Anderen trekken het nut van interventie in twijfel of vermelden zelfs verslechtering in een groot aantal van de behandelde patiënten.56 Bij onze eigen patiëntengroep werd een verbetering van de nierdoorbloeding en van de nierfunctie bij respectievelijk 2/3 en 1/3 van de patiënten gezien.7 Nader onderzoek zal moeten uitwijzen welke subgroepen het meeste profijt hebben van de verschillende behandelingsvormen.
In het artikel wordt de indruk gewekt, dat alleen patiënten die eveneens een grote (vaat)chirurgische ingreep kunnen doorstaan, in aanmerking komen voor PTA. Over het algemeen worden 5% geringe (meestal bloeding ter hoogte van de punctieplaats) en 5 % grotere (meestal subintimale catheterpassage) complicaties in de literatuur vermeld.5 Bij 200 dilataties verricht door ervaren chirurgen bij ongeselecteerde patiënten (geen evaluatie en (of) correctie van cerebrovasculaire of cardiale afwijkingen!) werd uiteindelijk 2 maal nefrectomie verricht en kwam geen sterfte voor.8
Samenvattend:
– Potentiële nierfunctiepreservatie dient onzes inziens betrokken te worden bij de indicatiestelling voor en de beoordeling van de behandeling van renovasculaire hypertensie.
– Hoewel het verrichten van PTA bepaalde risico's met zich meebrengt, is het de vraag of deze ingreep uitsluitend beperkt moet blijven tot de goede ‘surgical risks’.
– Concentratie van en een zekere standaardisatie in de diverse behandelingsmethoden in grotere centra lijken onontbeerlijk voor de verbetering van de behandelingsresultaten, voor nadere bestudering van lange-termijnresultaten en daaruit voortvloeiend een betere definiëring van de optimale therapie voor de individuele patiënt.
Schreibner MJ, Fohl MA, Novick AC. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984; 11: 383-92.
Dean RH, Kieffer RW, Smith BM. Renovascular hypertension: Anatomical and renal function changes during drug therapy. Arch Surg 1981; 116: 1408-14.
Sos TA, Pickering TG, Sniderman K, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 1983; 309: 274-9.
Tegtmeyer CJ, Teates CD, Crigter N, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with renal artery stenosis. Radiology 1981; 140: 323-30.
Fletchner SM. Percutaneous transluminal dilatation. A realistic appraisal in patients with stenosing lesions of the renal artery. Urol Clin North Am 1984; 11: 515-27.
Luft FC, Grim CE, Weinberger MH. Intervention in patients with renovascular hypertension and renal insufficiency. J Urol 1983; 130: 654-6.
Jong PE de, Zeeuw D de, Smit AJ, et al. The effect of transluminal dilatation of stenosed renal arteries on kidney function. Neth J Med 1983; 26: 266-70.
Sos TA, Pickering TG, Saddekni S, et al. The current role of renal angioplasty in the treatment of renovascular hypertension. Urol Clin North Am 1984; 11: 503-13.
(Geen onderwerp)
Leiden, oktober 1986,
Wij danken de collegae Kremer Hovinga en De Jong voor hun kanttekeningen bij ons artikel. Hoewel wij het in grote lijnen met het commentaar eens zijn, geven wij gaarne een nadere toelichting. Het is wellicht niet geheel duidelijk uit de titel van het artikel dat wij ons hebben beperkt tot de bespreking van de correctieve behandeling van renovasculaire hypertensie door middel van operatie of dilatatie. Wij zijn dus niet ingegaan op de hieraan voorafgaande keuze tussen conservatieve (medicamenteuze) en correctieve behandeling. Alleen in het laatste geval speelt het effect van behandeling op de nierfunctie een belangrijke rol bij de overwegingen, hetgeen verklaart dat dit aspect niet werd besproken. Ten aanzien van complicaties van chirurgie ten opzichte van PTA het volgende.
Hoewel het uit de literatuur gebleken is dat PTA in ervaren handen veilig kan worden verricht, kan het door Kremer Hovinga en De Jong geciteerde complicatiepercentage toch niet worden onderschat. De belangrijkste complicatie is dissectie van de nierarterie met het gevaar van ischemische infarcering van de nier, welke met tijdig en adequaat chirurgisch ingrijpen voorkomen kan worden. De patiënt moet derhalve altijd voorbereid zijn op een eventuele operatie. Dit betekent overigens niet dat een grote groep patiënten a priori van behandeling met PTA moet worden uitgesloten. De kans op operatiesterfte bij reconstructieve chirurgie die zich beperkt tot de nierarteriën (ook bij patiënten met arteriosclerose) is immers, ook naar onze eigen ervaring, niet hoger dan 1 tot 2%. Naarmate de ervaring met PTA toeneemt, zal de kans op complicaties (en de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen) afnemen. De behandeling van patiënten met meerdere risicofactoren is dan gerechtvaardigd. Daar renovasculaire hypertensie relatief zeldzaam is en de resultaten van interventie duidelijk samenhangen met de mate van ervaring van het behandelende team kunnen wij het laatste punt van Kremer Hovinga en De Jong volledig onderschrijven. Daarbij is een goede samenwerking tussen nefroloog, radioloog en chirurg, zowel bij de indicatiestelling als bij het uitvoeren van de behandeling, een vereiste.