Psychose door behandeling met topiramaat

Breda, november 2002,

Met belangstelling las ik het artikel van Verhoeven et al. (2002:2093-5). Als neuroloog werkzaam in een epilepsiecentrum wil ik graag reageren op de ziektegeschiedenis van de patiënten A en B.

Bij patiënt A was er bij topiramaatgebruik een sterke toename van de aanvalsfrequentie van 1 keer per 4 jaar tot 4 maal per week. Dit suggereert de mogelijkheid van een ictale of postictale psychose zoals die bij ontregeling van de epilepsie vaker wordt gezien. Het artikel meldt geen elektro-encefalografische- (EEG)-gegevens (met name van belang bij de vraag naar de mogelijkheid van een ictale psychose), en ook geen verloop van de aanvalsfrequentie. Naast het stoppen van het gebruik van topiramaat kan derhalve het opstarten van fenytoïne als variabele een rol hebben gespeeld bij het weer verdwijnen van de psychotische symptomen.

Bij de ziektegeschiedenis van patiënt B is niet goed op te maken wat de aard en de frequentie waren van de partiële aanvallen. Voorts zou het interessant zijn wat meer te weten over het postcontusioneel syndroom en de frontale neuropsychologische afwijkingen. Ook hier ontbreken de EEG-gegevens. Er lijkt een betrekkelijk kort tijdsverloop tussen de contusio cerebri en het optreden van de psychose, zodat de betekenis van deze neurobiologische basis niet is in te schatten.

Interessant is dat er bij alle patiënten een sterke gewichtsdaling was in korte tijd, een bekende bijwerking van topiramaat.

De relatie tussen psychose en epilepsie is in het algemeen gecompliceerd, waarbij de medicatie-invloeden zeker ook een rol spelen. Welke deze rol precies is ten opzichte van andere factoren is echter lang niet altijd duidelijk. Ook in een aantal door Verhoeven et al. gerefereerde publicaties, is de rechtstreekse oorzaak-en-gevolgrelatie tussen medicatie en het optreden van psychose niet altijd af te leiden. Zo was er in het artikel van Trimble et al.1 een zeer variabel interval tussen het begin van het gebruik van het nieuwe medicament en het optreden van de symptomen, variërend van onmiddellijk na de eerste dosis tot meer dan 4 jaar met een gemiddelde van 8 weken. Het is derhalve relevant verschil te blijven maken tussen ictale, postictale en interictale of alternerende psychosen. Dat topiramaat daarbij een uitlokkende factor kan zijn, is zeker aannemelijk. Ook in mijn ervaring geeft dit middel nogal eens gedragsproblemen of cognitieve stoornissen. Psychosen zijn echter zeldzamer. Goede epidemiologische gegevens ontbreken in dezen. De door Verhoeven et al. genoemde 40% uit de gerefereerde publicatie van Datta en Crawford2 moet niet worden misverstaan. In het gerefereerde artikel had 41% van de topiramaatgebruikers ‘psychiatrische bijwerkingen’. Het aantal met psychose wordt niet exact genoemd, ook niet het aantal dat moest stoppen vanwege de psychiatrische bijwerkingen. Het totale aantal patiënten dat blijkens tabel 5 op pagina 55 moest stoppen vanwege bijwerkingen was 42%, waarbij op dezelfde pagina in de tekst wordt vermeld dat ‘velen van hen stopten wegens gewichtsverlies en cognitieve bijwerkingen’. Het percentage van 42 op pagina 53 geldt derhalve dus niet voor alle patiënten met ‘psychiatrische bijwerkingen’ en dit is weer niet hetzelfde percentage als het aantal mensen met psychose.

Het is terecht dat Verhoeven et al., in hun slotalinea, een samenhang veronderstellen tussen het werkingsmechanisme van topiramaat en het optreden van psychotische verschijnselen, maar het zou interessant zijn in hun casuïstiek een betere benadering van de problemen te kunnen terugvinden, met name wat betreft de neurobiologische processen van epilepsie of de daaraan ten grondslag liggende etiologische pathofysiologie en de interactie met topiramaat.

Venray, januari 2003,

Collega Voskuil suggereert in zijn reactie de mogelijkheid van een epilepsiegerelateerde psychose bij de patiënten A en B.

Ofschoon er bij patiënt A frequente partieel-complexe aanvallen waren na het omzetten van fenytoïne in topiramaat, waren de psychotische symptomen anders dan bij een ictale of postictale psychose zouden kunnen worden verwacht. Met name ontbraken de voor een ictale psychose karakteristieke symptomen zoals veranderingen in het bewustzijn en aurafenomenen, met depersonalisatie en derealisatie in het bijzonder. Ook een postictale psychose lag niet voor de hand vanwege het beloop in de tijd en de complete remissie van deze eerste psychotische episode na het staken van topiramaat.

Patiënt B maakte een tweetal schedeltraumata door op de leeftijd van 15 en 41 jaar en de epilepsie openbaarde zich pas op 43-jarige leeftijd. Onder behandeling met carbamazepine en vervolgens lamotrigine werd patiënt aanvalsvrij. Vanwege somatische bijwerkingen bij deze twee middelen werd 6 maanden later met het gebruik van topiramaat gestart, waarop hij geleidelijk aan paranoïd-psychotische symptomen kreeg. Bij beide patiënten was er een causale relatie tussen de behandeling met topiramaat en het optreden van psychotische verschijnselen en waren noch symptomen noch beloop passend bij één van de genoemde epilepsiegerelateerde psychosen.1 Volgens de behandelend neuroloog waren er bij patiënt A partieel-complexe aanvallen met secundaire generalisatie; de EEG-gegevens van patiënt B zijn vermeld.

De opmerkingen over de complexe differentiaaldiagnostiek van psychosen bij epilepsie zijn volkomen terecht. Uiteraard zijn ons deze gegevens ook bekend, maar gelet op de strekking van onze bijdrage, zijn wij hier niet op ingegaan. Het is inderdaad zo dat het door ons genoemde percentage van psychotische symptomen als bijwerking van topiramaat te hoog kan zijn ingeschat omdat de psychiatrische beschrijving in het desbetreffende artikel tekortschiet. Er wordt gesproken over ‘depressie en hallucinaties met psychotische symptomen’, op grond waarvan de behandeling moest worden gestaakt. Een inventarisatie bij de Stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (LAREB) leerde dat psychose als bijwerking van topiramaat tot nu toe viermaal is gemeld.

Wat betreft de pathogenese van psychotische symptomen bij topiramaat hebben wij gemeend ons te moeten beperken tot enkele korte opmerkingen over gamma-aminoboterzuur en glutamaat. Een uitvoerige bespreking hiervan zou, naar ons oordeel, de leesbaarheid onnodig hebben gecompliceerd, temeer daar meerdere hypothesen hieromtrent opgeld doen.

Tenslotte willen wij Voskuil danken voor zijn impliciete suggestie om de kennisgebieden van de neurologie en de psychiatrie, naar Angelsaksisch voorbeeld, te (her)integreren. Een zienswijze die door ons sedert jaren wordt voorgestaan.2