Het risico van lithiumresistentie na stoppen en herstart na langdurig gebruik

Tilburg, maart 2000,

De auteurs beschrijven het fenomeen ‘resistentie’ voor lithium na onderbreken van deze behandeling na langdurig gebruik (2000:401-4). Ik wil hun de vraag stellen of zij bij de gepresenteerde casus gezocht hebben naar een onderliggende hyperparathyreoïdie (HPT) als mogelijke verklaring voor de therapieresistentie. Ikzelf heb zopas een casus gehad van een vrouw met een ernstige therapieresistente manische psychose, die na 9 jaar lithium gebruikt te hebben hiermee stopte en enkele maanden later met een ernstig recidief werd opgenomen en niet meer reageerde op lithium en andere psychofarmaca. Na het vaststellen van een HPT en het heelkundig verwijderen van 3 hyperplastische bijschildklieren (en de 4e gedeeltelijk), trad een langzaam herstel in van het toestandsbeeld. Het farmacotherapeutisch beleid postoperatief bestond uit lithiumcarbonaat (1400 mg dd), valproïnezuur (1000 mg dd) en clozapine (500 mg dd). De hypocalciëmie die postoperatief optrad, werd behandeld met alfacalcidol (25 μg dd).

In de literatuur werden tussen 1973 en 1998 bijna 40 gevallen beschreven van HPT tijdens lithiumgebruik. In een groep van 142 patiënten met chronisch lithiumgebruik (15 jaar of langer) werd een puntprevalentie van 3,6% persisterende hypercalciëmie gevonden en in 2,7% van de gevallen werd de HPT bevestigd na chirurgisch ingrijpen. Over 19 jaar lithiumgebruik bedroeg de incidentie van hypercalciëmie 6,3% en deze was significant verhoogd voor vrouwen.1 In-vitro- en in-vivo-onderzoeken wijzen uit dat lithium een krachtige remmer is van meerdere hormoongevoelige adenylcyclasesystemen, dat het de ‘setpoint’ van remming van parathormoonsecretie door de serumcalciumconcentratie kan wijzigen en dat het de secretie van parathormoon rechtstreeks stimuleert.2-4 Deze veranderingen kunnen leiden tot hyperplasie van de bijschildklieren. Voor het ontstaan van adenomen (70% van de gerapporteerde gevallen) bestaat nog geen goede verklaring. HPT alleen wordt genoemd als oorzaak voor therapieresistentie van het psychiatrisch toestandsbeeld,5 anderen stellen dat een oorzakelijk verband tussen lithiumgebruik en het ontstaan van HPT kan leiden tot een verminderde effectiviteit van de lithiumpreventie.2

De conclusie kan zijn dat bij chronische lithiumgebruikers het raadzaam is om de calciumwaarden te volgen. Bij een afnemende respons op lithium en bij therapieresistente beelden moet een onderliggende HPT uitgesloten worden. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de aangedane klieren en het bestrijden van een mogelijk optredende hypocalciëmie postoperatief. Lithiumgebruik kan meestal gecontinueerd worden, maar recidieven na verloop van tijd zijn niet uitgesloten.6

Leidschendam, maart 2000,

Wij danken collega Collumbien voor haar interessante opmerkingen. Bij de drie door ons gepresenteerde casussen is niet gezocht naar een onderliggende HPT als mogelijke verklaring voor de ‘therapieresistentie’ (overigens is dit iets anders dan lithiumresistentie). Alleen van patiënt A is een calciumbepaling bekend uit 1993; deze bedroeg 2,62 (normaalwaarde: 2,15-2,70) mmol/l. Bij de andere twee patiënten heeft (routine)bepaling van de calciumconcentratie in het serum niet plaatsgevonden. Dat dit inderdaad soms nuttig kan zijn, is eerder in dit tijdschrift beschreven door Hoogduin en Mulder.1

Uit de beschreven casus van Collumbien wordt overigens niet duidelijk of de therapieresistentie na de behandeling van de HPT opgeheven is. Noch is duidelijk of HPT bij bipolaire stemmingsstoornissen kan bijdragen aan het ontstaan van lithiumresistentie in het bijzonder dan wel aan therapieresistentie in het algemeen. Wij zien dan ook met belangstelling uit naar een uitgebreidere beschrijving van de casus.