Psychogene afonie; een goed en snel behandelbare conversie

Rotterdam, mei 1992,

Het is verheugend dat Van Harten en Schutte in dit tijdschrift een behandeling van psychogene afonie voorstellen en beschrijven (1992;790-3). Het is een helder en bondig artikel, waarin een symptomatische behandeling van psychogene afonie wordt uiteengezet en enkele resultaten worden gegeven. Er wordt terecht gewezen op het belang van het verschaffen van een alibi voor de patiënt om gezichtsverlies zoveel mogelijk te voorkomen.

Bij deze suggestieve behandeling is het onzes inziens echter belangrijk de patiënt een rationele verklaring voor zijn afonie te geven, die aansluit bij zijn beleving en zijn woordgebruik. In de beschrijving van Van Harten en Schutte ontbreekt deze rationalisatie en wordt slechts geconstateerd: ‘Dit beeld is niet onbekend, laten wij kijken wat wij eraan kunnen doen’.

Volgens Moene moet een dergelijke rationele verklaring tevens uitdrukking zijn van het dubbele karakter (somatisch en psychisch) van de conversie, in dit geval de psychogene afonie. Meestal gebeurt dit door patiënt te vertellen dat zijn klacht een reactie kan zijn op bepaalde gebeurtenissen, zowel op lichamelijk als op psychisch gebied (‘overbelast zijn’, ‘te veel van zichzelf gevergd hebben’).1

Op deze manier wordt de weg opengehouden om te kunnen verwijzen naar een psychiater of psycholoog indien blijkt dat bepaalde conflicten een belangrijke rol spelen in het veroorzaken of het onderhouden van de afonie, in het bijzonder bij persisterende of frequent recidiverende afonie. Moene geeft in haar artikel een aantal te gebruiken formuleringen om deze verwijzing voor de patiënt acceptabel te maken.1 In onze ervaring is een deel van deze patiënten gemotiveerd voor en wel degelijk gebaat bij psychotherapeutische hulp. Inmiddels is ook komen vast te staan dat een aantal patiënten met een psychogene afonie een gebrek aan sociale vaardigheden heeft.23 Volgens de behaviouristische zienswijze ontstaan conversiesymptomen namelijk als vermijdingsresponsen op (sociale) angstverwekkende situaties, hetgeen met betrekking tot psychogene afonie erg aanspreekt.

In het artikel wordt verder gesteld dat door de tijd de afonie vaak is losgekoppeld van de achterliggende motieven en een ‘gewoonte’-afonie is geworden. Onze vraag hierbij is of er ooit verwezen wordt voor logopedische behandeling, omdat juist door middel van logopedie een verkeerde gewoonte kan worden afgeleerd en een goede aangeleerd. Ook zijn we benieuwd naar de behandelingsresultaten op langere termijn, dat wil zeggen na 1989 en de soort behandeling die gegeven werd aan de patiënten die reeds vóór het betreffende onderzoek, dus vóór 1988, in verband met een afonie gezien werden.

Willemstad (N.A.), juni 1992,

Wij danken Gerritsma en Van der Mast voor hun reactie op het intrigerende onderwerp van de psychogene afonie. De door hen geopperde, rationele verklaring die de patiënt de mogelijkheid zou geven om alsnog psychologische hulp te zoeken is in strijd met de boodschap van het artikel. Deze rationele verklaring veronderstelt namelijk dat het verlies van de stem en het conflict nog steeds aan elkaar gekoppeld zijn (zelfs na terugkeer van de stem). Wij benadrukken juist dat de psychogene afonie losgekoppeld is geraakt van het conflict en overgegaan is in een gewoonteafonie. Bedoeld wordt dat de patiënt als het ware het trucje is verleerd om de stembanden weer te laten trillen.

Nadat de stem is teruggekeerd, zijn stemlessen niet noodzakelijk, en een advies in die richting verzwakt de door ons gegeven verklaring, te weten dat ‘de stemplooien niet trilden en door middel van deze therapie weer aan het trillen gebracht zijn’. Bij een ‘verkeerde gewoonte’ zouden stemlessen wel zinvol zijn, maar wij spraken niet over een verkeerde gewoonte, maar over een tot gewoonte geworden stemgevingspatroon.

Om tijdens deze therapie de patiënt tegelijk voor te bereiden op psychiatrische dan wel psychologische begeleiding lijkt ons niet juist. De patiënten waren veelal bekend bij de geestelijke gezondheidszorg of bij de logopedist. De behandeling zoals beschreven werd daardoor niet eenvoudiger. Voor de duidelijkheid, psychologische factoren spelen zeker een belangrijke rol bij het ontstaan van de afonie. Bij de behandeling lijkt die rol echter van veel minder belang. De klinische praktijk geeft hieraan voldoende steun.

Wij bestrijden niet dat bij persisterende of frequent recidiverende afonieën psychologische factoren een belangrijke rol spelen en dat hierbij psychotherapeutische hulp zinvol is, maar dan zijn de briefschrijvers overgegaan naar een andere patiëntengroep. Het is in dit kader misschien interessant om te noemen dat de aanleiding tot het schrijven van het artikel de behandeling van een 22-jarige patiënte was, die voor het eerst sinds een half jaar stemloos was en al een aantal behandelende artsen (onder wie een KNO-arts) bezocht had. Als psychiater was ik zeer verrast dat er voor psychogene afonie een dergelijke efficiënte en eenvoudige behandelmethode bestond, te meer daar raadplegen van de psychiatrische handboeken en overleg met een KNO-arts niet veel hadden opgeleverd.

Overigens kunnen andere omstandigheden en persoonlijke stijl de werkwijze beïnvloeden. Zo vernam ik van de KNO-arts J.N.Maria op Curaçao, die bij professor Schutte is opgeleid, dat hij na de afoniebehandeling soms tijd reserveert om eventuele problemen te bespreken (met stem dus). Ook Aronson, die een analoge methode toepast, heeft veel aandacht voor de psychologische achtergronden.1

Wat betreft de behandelingsresultaten na 1989 kan gemeld worden dat het aantal recidieven procentueel niet groter lijkt te zijn dan uit het artikel kan worden afgeleid. De behandeling die vóór 1988 werd gegeven, is principieel niet anders geweest dan de beschreven behandeling. Wel vonden sinds 1975 kleine aanpassingen plaasts op grond van opgedane ervaring.