Met het oog op de stembanden; huisarts en heesheid

Amsterdam, juni 2001,

In het artikel van Mazel et al. (2001:985-9) wordt het belang van de indirecte laryngoscopie in de huisartsenpraktijk besproken. Hierbij heb ik twee opmerkingen/aanvullingen.

In het artikel wordt terloops een opmerking gemaakt over een elektrische voorhoofdlamp in plaats van een voorhoofdspiegel. Wanneer in de huisartsenpraktijk een technisch lastig onderzoek wordt verricht, zoals de indirecte laryngoscopie, lijkt het verstandig het aantal variabelen te beperken. Het gebruik van een voorhoofdspiegel vraagt optimale positionering van de patiënt ten opzichte van de onderzoeker en de lichtbron. Daarnaast dient de lichtbron ook aan zekere eisen te voldoen. Deze voorwaarden zijn in de huisartsenpraktijk niet altijd gemakkelijk te realiseren en praktisch onmogelijk wanneer het onderzoek tijdens een huisbezoek wordt uitgevoerd. Wanneer in de huisartsenpraktijk gebruik wordt gemaakt van een voorhoofdlamp worden deze bezwaren geëlimineerd; dit vergroot de kans op een geslaagd onderzoek. Tegenwoordig zijn kleine halogeen-voorhoofdlampjes verkrijgbaar, werkend op twee penlights, waarvoor altijd nog wel een plekje vrij is in de consultentas. Huisartsen die met succes het laryngoscopisch onderzoek willen uitvoeren doen er mijns inziens verstandig aan een voorhoofdlampje te gebruiken.

Indien men, om welke reden dan ook, toch gebruik wil maken van de voorhoofdspiegel is het technisch juist uitvoeren van het onderzoek van het grootste belang. De meeste aandachtspunten worden in het artikel genoemd, echter de juiste positionering van spiegel, lamp en patiënt wordt onderbelicht. Het is essentieel dat de spiegel en de lichtbron aan dezelfde kant staan; met andere woorden, links spiegelen betekent: de lichtbron naast het rechter oor van de patiënt, rechts spiegelen betekent: de lichtbron naast het linker oor. Rechtshandige onderzoekers wordt geadviseerd links te spiegelen (spiegel voor het linker oog), linkshandige onderzoekers daarentegen rechts. Men voorkomt hiermee dat de arm die de spiegel hanteert de lichtstraal blokkeert. De tekening in het artikel is erg verwarrend; het lijkt alsof de onderzoeker de spiegel voor het rechter oog heeft terwijl de lichtbron aan de verkeerde kant staat. Op deze wijze is het onmogelijk voldoende lichtopbrengst te verkrijgen.

Ik hoop dat met deze aanvullingen de kans op een geslaagd stembandonderzoek in de huisartsenpraktijk toeneemt.

Borne, juli 2001,

Een elektrische voorhoofdlamp schakelt inderdaad één van de variabelen bij het spiegelen uit en is gemakkelijker in het gebruik. De opmerking over de positie van de lichtbron achter de patiënt is geheel juist. In de tekening komt onvoldoende tot uiting dat een rechtshandige onderzoeker de spiegel voor zijn linker oog heeft. Veel oefenen, de boodschap van onze klinische les, zal zeker leiden tot een juiste uitvoering van het stembandspiegelonderzoek.

Aerdenhout, juli 2001,

Het nut van keelspiegelen door de huisarts is in de klinische les van Mazel et al. op treffende wijze belicht (2001:985-9). Wat in de praktijk echter nog vaak tegenvalt, is de techniek om het licht in de keel te krijgen. Daarom geven wij nog een paar tips om het oefenen makkelijker (en leuker) te maken; deze aanwijzingen kunnen ook van pas komen bij andere onderdelen van het kno-onderzoek.1

Een voor de huisarts ideale lichtbron is de Versabrite, een soort zaklampje met een hoofdband. Dit is voor een paar tientjes te koop in de betere kampeerwinkel. Voordeel is dat dit lampje zodanig geplaatst kan worden dat de lichtstralen vrijwel evenwijdig aan de zichtas van het onderzoekende oog lopen, en dat het licht meebeweegt met de hoofdbewegingen van de onderzoeker. De lichtsterkte is iets minder dan die van een echte elektrische voorhoofdlamp, maar dat is met het dimmen van omgevingslicht geen bezwaar. Om de patiënt zich goed te laten ontspannen, is het belangrijk voortdurend te blijven praten; ontspanning kan met name worden bereikt door de patiënt zich te laten concentreren op de ademhaling. Sommigen spreken in dit opzicht van ‘verbale anesthesie’. Bij erg gespannen patiënten kan het onderzoek ook telkens stapsgewijs worden uitgebreid: men laat de patiënt eerst alleen de tong uitsteken (en laat die door patiënt zelf vasthouden), dan plaatst men de spiegel voor in de mond, dan verder de keel in et cetera.

Het venijn zit in de staart: het manoeuvreren met de keelspiegel blijft uitzichtloos als niet precies de goede hoek gevonden wordt. Het probleem is meestal hoe men voldoende ‘om de bocht’ kan komen. Daartoe zijn twee dingen belangrijk. Ten eerste moet de steel van de spiegel niet recht van voor naar achter (anteroposterieur) gehouden worden, maar vanuit de mondhoek, dus een beetje schuin. Vervolgens kan men door de steel te draaien (onderhands vasthouden met duim en wijs-, middel- en ringvinger) het vlak van de spiegel meer verticaal brengen. Een nuttige manier om dit manoeuvreren met de spiegel ‘droog’ te oefenen is het lezen van een badge op de eigen revers, uiteraard in spiegelbeeld. Dit verhoogt de flexibiliteit van de oog-handcoördinatie. Hopelijk dragen deze aanwijzingen bij aan een effectiever oefenproces, meer kunde en daardoor meer plezier in het vak.

Borne, juli 2001,

De adviezen van collega Tilanus over het keelspiegelen zullen degenen die twijfelen aan de uitvoerbaarheid van dit onderzoek in de huisartspraktijk over de streep kunnen trekken.