Prospectieve vergelijking van het stroomschema voor laboratoriumonderzoek van anemie uit de NHG-standaard 'Anemie' met een eigen, inhoudelijk en logistiek alternatief stroomschema

Utrecht, november 2007,

In tegenstelling tot wat collega Droogendijk et al. suggereren, pleiten wij in ons commentaar niet voor het verlaten van het MCV bij de indeling van anemie. Wij onderschrijven het pleidooi voor een betere definitie van gestoorde nierfunctie als oorzaak van anemie. Een slechts licht gestoorde nierfunctie zal over het algemeen nauwelijks bijdragen aan het ontstaan van een anemie.1 Dat er sprake kan zijn van een combinatie van factoren als oorzaak van anemie vermeldden wij al in ons commentaar.

Droogendijk et al. pleiten voor een combinatie van het MCV en de RDW in de diagnostiek van anemie. De RDW is een bij de moderne hematologische analyse automatisch meebepaalde parameter en een maat voor de mate van anisocytose van de erytrocyten en kan mogelijk een toegevoegde waarde hebben bij de diagnostiek van anemie. Behalve bij een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie kan de RDW echter ook verhoogd zijn bij gebruik van antivirale medicatie,2 ijzerdeficiëntie,3 4 hemolytische anemie in het geval van een reticulocytose,3 4 sideroblastische anemie2 en anemie ten gevolge van overmatig alcoholgebruik.5

In de door Droogendijk et al. geciteerde studie van Chan et al. wordt behalve voor het opnemen van de RDW in de diagnostiek van anemie tevens gepleit voor het bepalen van het reticulocytengetal.6 In ons commentaar onderstrepen wij ook het belang van de reticulocytenbepaling. Deze kan vanuit kinetisch perspectief richting geven aan de diagnostiek.7

Wij verwelkomen studies naar de diagnostiek van anemie in de eerste lijn en zien dan ook uit naar de publicatie van de PAGAS-studie.8

Heerlen, december 2007,

De RDW is inderdaad een waardevolle meetwaarde, bijvoorbeeld bij het onderscheid tussen microcytaire anemie door ijzergebrek (RDW normaal of verhoogd) en thalassemie (RDW verlaagd) en anemie ten gevolge van ijzergebrek in combinatie met B12- en/of foliumzuurdeficiëntie (RDW verhoogd). De routinematige toepassing van de RDW wordt echter belemmerd, omdat bij de verschillende apparaten verschillende berekeningen worden toegepast. Natuurlijk is er niets op tegen de RDW in het stroomschema op te nemen.

Een gestoorde nierfunctie kan een oorzaak zijn van anemie, waarbij de prevalentie bij patiënten met diabetes mellitus 2 tot 3 maal zo hoog ligt als in de algemene bevolking. Dit geldt voor alle niveaus voor glomerulaire-filtratiesnelheid. In de door ons opgegeven referentie wordt daarvoor voldoende onderbouwing gegeven. Wij hebben in de beschouwing aangegeven dat de diagnose ‘anemie’ op basis van nierziekte slechts aannemelijk gemaakt kon worden nadat andere oorzaken werden uitgesloten.

Ons schema sluit de combinatiediagnose ‘ijzergebrek en anemie van chronische ziekte’ zeker niet uit, al is deze diagnose vaak lastig te stellen. Door de acutefasereactie wordt de concentratie ferritine verhoogd en die van het serumtransferrine verlaagd, waardoor het klassieke patroon van ijzergebrek wordt gemaskeerd. Een patroon zoals bij anemie bij chronische ziekte, in combinatie met een ferritineconcentratie < 50 μg/l, sluit ijzergebrek niet uit. Onze tegenvraag is welke criteria de auteurs hanteren om met zekerheid deze combinatiediagnose te kunnen stellen?

Amsterdam, oktober 2007,

In de bijdrage van collega’s Oosterhuis et al. is het NHG-stroomschema voor de laboratoriumdiagnostiek van anemie vergeleken met een alternatief stroomschema (2007:2326-32). In de NHG-standaard ‘Anemie’ staat het MCV centraal, in het schema van Oosterhuis et al. de ferritineconcentratie. Collega’s Huisman en Van Solinge hebben reeds in hun commentaar gewezen op de tekortkomingen van het centraal stellen van de ferritineconcentratie (2007:2302-4). Onder andere wordt een combinatiediagnose onmogelijk gemaakt als een lage ferritineconcentratie in het door Oosterhuis et al. voorgestelde algoritme direct tot de diagnose ‘ijzergebrek’ leidt. Verder wordt gewezen op de rol van van ferritine als een acutefase-eiwit, waardoor in het geval van een verhoogde ferritineconcentratie sprake zou kunnen zijn van een ontsteking.

Ik wijs ook op een andere valkuil bij een verhoogde ferritineconcentratie, zoals wij dit eerder in dit tijdschrift onder de aandacht hebben gebracht.1 Bij hereditair hyperferritinemie-cataractsyndroom (HHCS) leidt een mutatie in het L-ferritinegen tot verhoogde serumferritineconcentraties, ongeacht en onafhankelijk van de ijzerstatus. Preferentiële stapeling van ferritine in de lens leidt tot (vroegtijdig) familiair cataract. Bij patiënten met een HHCS kan een verhoogde serumferritineconcentratie ertoe leiden dat ten onrechte een ijzergebrek als oorzaak van microcytaire anemie wordt verworpen. Hoewel ik mij realiseer dat HHCS niet een veelvoorkomende ziekte is, wil ik aangeven dat men dit probleem eenvoudig zou kunnen ondervangen door zich steeds af te vragen of er sprake is van (vroegtijdig, familiair) cataract bij de patiënten in kwestie. Bij deze categorie patiënten zouden dan ook andere parameters van de ijzervoorraad, zoals de serumijzerconcentratie en de transferrinewaarde, bepaald dienen te worden.

Heerlen, januari 2008,

Eerder is in dit tijdschrift het ziektebeeld HHCS beschreven, een zeldzaam erfelijk syndroom met een verhoogde ferritineconcentratie. Terecht wijst collega Simsek erop, dat bij deze patiënten ijzergebrek als oorzaak van anemie gemaskeerd kan worden door de (sterk) verhoogde ferritineconcentratie. Bij deze categorie patiënten dienen daarom andere parameters van de ijzervoorraad vastgesteld te worden. Wij wijzen er graag op dat deze parameters in dat geval, volgens het door ons voorgestelde schema, ook altijd bepaald worden: bij een anemie en een verhoogde ferritineconcentratie wordt volgens het schema altijd serumijzer, transferrine en de transferrine-ijzerverzadiging gemeten. Deze bepalingen zullen in dat geval wijzen op ijzergebrek. Van een tekortkoming in ons schema door het centraal stellen van de ferritineconcentratie is in dit geval dus geen sprake. Wij pleiten ervoor dat een laboratoriumspecialist de uitslagen van de anemiediagnostiek van commentaar voorziet. De discrepantie met de ferritinewaarde zal een beoordelaar met ervaring snel opvallen.

De prevalentie van HHCS lijkt erg laag te zijn, met cataract op jeugdige leeftijd als opvallend symptoom. Het is aan de huisarts zelf om te beoordelen of deze aandoening zou moeten behoren tot zijn of haar parate kennis. Voor hyperferritinemie moet volgens ons altijd een verklaring worden gezocht.