Prospectieve vergelijking van het stroomschema voor laboratoriumonderzoek van anemie uit de NHG-standaard 'Anemie' met een eigen, inhoudelijk en logistiek alternatief stroomschema

Het artikel van collega’s Oosterhuis et al. en het commentaar van collega’s Huisman en Van Solinge wekten onze nieuwsgierigheid, omdat de klassieke indeling van micro-, normo- of macrocytaire anemie op basis van het MCV verlaten werd (2007:2326-32 respectievelijk 2302-4). Wij hadden naast een uitleg over de beperkingen van de door Wintrobe geintroduceerde MCV-meting ook iets over de mogelijkheden van de huidige meettechnieken verwacht.

De indeling van anemieën op basis van het MCV is uit 1929. Wintrobe introduceerde toen de hematocrietbuis, waardoor het mogelijk werd om op eenvoudige wijze het volume van de erytrocyten te bepalen. Volgens zijn eigen zeggen kreeg hij enige maanden later de ingeving de hematocriet te delen door het aantal erytrocyten en op basis van deze afgeleide, het MCV, de anemie in te delen (1). De indeling micro-, normo- of macrocytaire anemie bestond al, maar berustte op het meten van de diameter van ongeveer 500 erytrocyten waaruit een gemiddelde diameter (MCD) werd berekend en op grond waarvan de spreiding van de individuele diameters in een histogram werd weergegeven (de price-jones curve) (2). De eenvoud van de bepaling van het MCV vergeleken met die van de MCD is duidelijk, maar de beperking van het MCV ook. De price-jones curve zou waarschijnlijk bij de door Oosterhuis et al. genoemde 13 patiënten met ‘normocytaire’ anemie en een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie een grote spreiding in de diameter van de erytrocyten hebben aangetoond.

De huidige hematologische celteller meet de grootte van de afzonderlijke erytrocyten, berekent daaruit het MCV en geeft de spreiding als ‘red-cell distribution width’ (RDW). Het combineren van MCV en RDW wordt al 20 jaar toegepast bij het opstellen van stroomschema’s voor laboratorium- onderzoek van anemie (3). Niet alleen wij, maar ook anderen adviseren het bepalen van de concen-tratie vitamine B,, en foliumzuur bij een normocytaire anemie met een verhoogde RDW (4).

Tot slot missen wij de mogelijke combinatie van factoren, zoals ijzergebrek en anemie van chronische ziekte, als oorzaak van de anemie. Bij een recent gestarte prospectieve cohortstudie ‘Project of anemia analysis from the general practitioner to the Albert Schweitzer Hospital’ (PAGAS) in onze regio, vonden wij deze combinatie in ongeveer 15% van de gevallen als oorzaak van de anemie (5).

Wassenaar, november 2007,

Collega’s Oosterhuis et al. beschrijven een stroomschema dat in bijna 80% van de gevallen de oorzaak respectievelijk een van de oorzaken van een geconstateerde anemie opspoort met behulp van een gering aantal laboratoriumbepalingen (2007:2326-32).Laboratorium en klinisch chemicus ondersteunen hiermee de huisarts in de uitvoering van zijn of haar poortwachtersfunctie. De kostprijs van enkele extra laboratoriumbepalingen op een reeds afgenomen monster zijn te verwaarlozen vergeleken met doorverwijzing naar de tweede lijn met opnieuw (laboratorium)onderzoek.

Collega’s Huisman en Van Solinge bepleiten in hun commentaar een eenvoudig algoritme (2007:2302-4). Bij zeldzamere oorzaken dient men te overleggen met de specialist. Echter, vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie kunnen toch moeilijk tot de zeldzamere oorzaken van anemie worden gerekend en zijn door de huisarts goed te behandelen. Dat nierfalen en onbegrepen hemolyse overleg met de internist noodzakelijk maken, zal niemand bestrijden. Opsporing van deze, vaak symptoomloze, ernstige afwijkingen via dit protocol kan alleen maar winst voor de patiënt betekenen. Natuurlijk kan het stroomschema worden geoptimaliseerd met beschouwing van bijvoorbeeld reticulocyten of nauwere grenzen voor het ‘mean corpuscular volume’ (MCV). Het gaat er om dat klinisch chemicus en laboratorium maatwerk kunnen leveren dat de kwaliteit, de efficiëntie en de patiëntvriendelijkheid van de medische zorg verbetert.

Utrecht, november 2007,

Wij benadrukken nogmaals dat de diagnostiek van anemie zich goed leent voor geprotocolleerd laboratoriumonderzoek. Omdat een langzaam ontstane anemie goed verdragen wordt en schijnbaar symptoomloos kan zijn, kan een anemie ten onrechte als klinisch minder relevant worden gezien. Hierbij moet men bedenken dat anemie een uiting is van een onderliggende ziekte, niet een einddiagnose. Nadere diagnostiek naar de oorzaak is daarom belangrijk.

De kern van ons betoog is dat wij pleiten voor het inzetten van een eenvoudig algoritme voor de diagnostiek van anemie in de eerste lijn, waarbij in geval van zeldzamere oorzaken van anemie wordt overlegd met de laboratoriumspecialist, zodat gericht laboratoriumonderzoek kan worden ingezet. Overigens vermelden wij nergens dat wij foliumzuur- of vitamine B12-deficiëntie als een zeldzame oorzaak van anemie beschouwen, die niet door een huisarts te behandelen zou zijn. Ook zijn wij van mening dat een anemiestandaard niet primair is bedoeld voor het opsporen van nierfalen.

Heerlen, november 2007,

Wij zijn het eens met collega Elion-Gerritzen dat er in het stroomschema kleine verbeteringen kunnen worden gemaakt. Sinds kort voeren wij dit onderzoek niet alleen uit als het anemieprotocol is aangevraagd, maar ook als er sprake is van anemie bij een algemeen screeningspakket. Aanpassingen doen niets af aan het principe, zoals Elion-Gerritzen terecht stelt; met eenvoudig onderzoek probeert het laboratorium een antwoord te vinden op de klinische vraagstelling. Het betreft eenvoudig onderzoek, in zoverre dat wij van dezelfde tests zijn uitgegaan als opgenomen in de NHG-standaard ‘Anemie’. Alleen de bepaling van creatinine werd toegevoegd.

Wij zijn het niet eens met collega’s Huisman en Van Solinge. Om praktische en inhoudelijke redenen willen wij een alternatief bieden voor het stroomschema van de NHG-standaard. Een discussie over afkapgrenzen staat hiermee slechts indirect in verband. Het NHG-stroomschema is weliswaar gebaseerd op de klassieke indeling van Wintrobe, maar Huisman en Van Solinge vermelden niet dat in dit schema de ferritineconcentratie bij alle microcytaire én normocytaire anemieën wordt bepaald. Alleen bij de kleine fractie macrocytaire anemieën blijft deze bepaling achterwege. Daarmee is de stap naar ons protocol, en daarmee het verlaten van de indeling volgens Wintrobe, klein. Het zogenaamde brede scala aan laboratoriumtests dat in ons schema wordt toegevoegd als de ferritineconcentratie niet verlaagd is, betreft: ijzer, transferrine, lactaatdehydrogenase (LDH), haptoglobine, bilirubine, C-reactieve proteïne (CRP), vitamine B12, foliumzuur en creatinine. Wij bevelen daarmee gemiddeld 6 extra tests aan vergeleken met het NHG-stroomschema. Mogelijk leidt ons stroomschema tot enig extra laboratoriumonderzoek. Het NHG-stroomschema leidt tot meer gemiste aandoeningen, tot extra bloedafnamen en vertraging in de diagnostiek. Licht tot matig nierfalen is niet zeldzaam, vooral bij patiënten met diabetes mellitus. Wij hebben op basis van literatuur aangegeven dat de prevalentie van anemie onder deze patiënten niet te verwaarlozen is. Hierbij merkten wij op dat deze diagnose op basis van de beschikbare gegevens niet met zekerheid te stellen is. ‘Thalassemie’ wordt met dit stroomschema zeker niet gemist. Wij vinden het toevoegen van een interpretatie aan de resultaten een essentieel onderdeel van het protocol. Zo zijn wij in staat afwijkende patronen te herkennen. Ongeveer 25% van de hemoglobinopathieën die door ons laboratorium worden vastgesteld, is op basis van het anemieprotocol geïdentificeerd. Het moge duidelijk zijn dat het MCV nog steeds deel uitmaakt van ons stroomschema, al is het geen richtinggevende test meer.

Tenslotte pleiten Huisman en Van Solinge voor een eenvoudig algoritme met diagnostiek voor veelvoorkomende oorzaken van anemie. Wat onder ‘veelvoorkomend’ verstaan wordt en waar de diagnostiek precies uit bestaat, blijft onduidelijk. Hun algoritme lijkt wel beperkter te zijn dan het NHG-stroomschema, en draagt daardoor minder bij aan de efficiëntie van de medische diagnostiek.

Samenvattend vinden wij de tegenargumenten en de aanbeveling van Huisman en Van Solinge niet overtuigend. Wij blijven pleiten voor onze aanpak, gesteund door onze praktijkervaring met huisartsen.

Het artikel van collega’s Oosterhuis et al. en het commentaar van collega’s Huisman en Van Solinge wekten onze nieuwsgierigheid, omdat de klassieke indeling van micro-, normo- of macrocytaire anemie op basis van het MCV verlaten werd (2007:2326-32 respectievelijk 2302-4). Wij hadden naast een uitleg over de beperkingen van de door Wintrobe geïntroduceerde MCV-meting ook iets over de mogelijkheden van de huidige meettechnieken verwacht.

De indeling van anemieën op basis van het MCV is uit 1929. Wintrobe introduceerde toen de hematocrietbuis, waardoor het mogelijk werd om op eenvoudige wijze het volume van de erytrocyten te bepalen. Volgens zijn eigen zeggen kreeg hij enige maanden later de ingeving de hematocriet te delen door het aantal erytrocyten en op basis van deze afgeleide, het MCV, de anemie in te delen.1 De indeling micro-, normo- of macrocytaire anemie bestond al, maar berustte op het meten van de diameter van ongeveer 500 erytrocyten waaruit een gemiddelde diameter (MCD) werd berekend en op grond waarvan de spreiding van de individuele diameters in een histogram werd weergegeven (de price-jonescurve).2 De eenvoud van de bepaling van het MCV vergeleken met die van de MCD is duidelijk, maar de beperking van het MCV ook. De price-jonescurve zou waarschijnlijk bij de door Oosterhuis et al. genoemde 13 patiënten met ‘normocytaire’ anemie en een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie een grote spreiding in de diameter van de erytrocyten hebben aangetoond.

De huidige hematologische celteller meet de grootte van de afzonderlijke erytrocyten, berekent daaruit het MCV en geeft de spreiding als ‘red-cell distribution width’ (RDW). Het combineren van MCV en RDW wordt al 20 jaar toegepast bij het opstellen van stroomschema’s voor laboratoriumonderzoek van anemie.3 Niet alleen wij, maar ook anderen adviseren het bepalen van de concentratie vitamine B12 en foliumzuur bij een normocytaire anemie met een verhoogde RDW.4

Ook menen wij dat het dubieus is een licht gestoorde nierfunctie met zekerheid als oorzaak van anemie aan te wijzen, vooral omdat de auteurs verwijzen naar de combinatie diabetes mellitus en gestoorde nierfunctie. Een strakkere definitie van gestoorde nierfunctie lijkt ons noodzakelijk.

Tot slot missen wij de mogelijke combinatie van factoren, zoals ijzergebrek en anemie van chronische ziekte, als oorzaak van de anemie. Bij een recent gestarte prospectieve cohortstudie ‘Project of anemia analysis from the general practitioner to the Albert Schweitzer Hospital’ (PAGAS)5 in onze regio, vonden wij deze combinatie in ongeveer 15% van de gevallen als oorzaak van de anemie (ongepubliceerde data).