Prognostische factoren voor de overlevingsduur bij het galblaascarcinoom

Haarlem, maart 1992,

De opmerkingen van Gouma en Von Meyenfeldt over de behandeling bij galblaascarcinoom zijn naar mijn mening te vrijblijvend (1992;225-9). Goede niet-operatieve mogelijkheden voor palliatieve behandeling zijn er niet, behoudens de endoscopische of transhepatische galdrainage bij icterische patiënten met een niet te resecteren tumor en een korte levensverwachting. Geen van de beschreven patiënten onderging een radicale resectie.

De diagnostische en operatieve mogelijkheden hebben zich de afgelopen twintig jaar wel aanzienlijk ontwikkeld, maar betere resultaten mogen pas verwacht worden wanneer voldoende rekening wordt gehouden met het groei- en verspreidingspatroon van de tumor. Het gebied van loco-regionale verspreiding is inmiddels genoegzaam bekend en een internationaal aanvaarde pathologische classificatie zoals het TNMsysteem heeft ingang gevonden. Rechtstreekse tumordoorgroei en regionale lymfatische en veneuze uitzaaiing vinden plaats in de leversegmenten IV en V, de ductus hepato-choledochus en het lymfatische weefsel in het hepato-duodenale ligament en naast de pancreaskop.12 Lymfatische of veneuze verspreiding ontstaat wanneer de tumor het in situ-stadium van het mucosa-epitheel gepasseerd is en neemt snel toe wanneer het perimusculaire, subserosale bindweefsel van de galblaas is bereikt.3

Met deze kennis en met de huidige chirurgische mogelijkheden is een gestructureerde chirurgische behandeling van patiënten met een galblaascarcinoom mogelijk en is een duidelijke therapeutische richtlijn te geven. Cholecystectomie voldoet alleen in stadium TisN0M0 en is voor alle andere stadia een insufficiënte behandeling. Voor de stadia T1N0M0 tot en met T3-4N1aM0 vormt een resectie ‘en bloc’ van de galblaas, de leversegmenten IV en V, de ductus hepato-choledochus en al het hepato-duodenale klierweefsel de enige potentieel curatieve en tevens de meest palliatieve therapie. De operatie wordt bij voorkeur in één zitting uitgevoerd indien de diagnose pre- of peroperatief bekend is, maar is ook geïndiceerd in een tweede tempus nadat gebleken is dat ten onrechte uitsluitend cholecystectomie verricht is. Drie patiënten ondergingen in ons ziekenhuis een in opzet radicale resectie; één overleed na 11 maanden (niet-radicale operatie), één na 21 maanden (levermetastasen) en één is in goede toestand 1,5 jaar na operatie in twee tempi. Bij patiënten met een niet te reseceren tumor maar in een overigens goede toestand biedt een cholecystectomie gecombineerd met een hoge biliojejunale bypass een goede palliatie (door ons bij 3 patiënten verricht).

Bij gebrek aan een betere therapie dienen de huidige chirurgische mogelijkheden bij patiënten met een galblaascarcinoom volledig benut te worden. Resectie is in meer dan een kwart van de gevallen mogelijk en de tijd waarin radicale chirurgische behandeling slechts werd overwogen, is voorbij.

Maastricht, maart 1992,

Met belangstelling hebben wij het commentaar van collega Boerma gelezen en wij zijn verheugd dat hij veel van de ‘vrijblijvende opmerkingen’ over de behandeling van het galblaascarcinoom met ons deelt. Dat hij onze conclusies anders geïnterpreteerd heeft, duidt op een onvolledigheid van ons artikel en verplicht tot enkele aanvullende opmerkingen. Ook wij menen dat voor een stadium TisN0M0 de cholecystectomie voldoende is. Bij onze patiënten met stadium T1N0M0 is na cholecystectomie eveneens geen recidief aangetoond, hoewel een tweede operatie bij deze patiënten (meestal worden deze tumoren postoperatief gediagnostiseerd) kan worden overwogen.

Bij alle andere tumoren dient curatieve resectie overwogen te worden en zal die inderdaad ‘en bloc’ verricht worden. Wij hebben hier de term ‘radicaal’ gebruikt. Derhalve delen wij de mening van Boerma dat de chirurgische mogelijkheden volledig benut moeten worden. Dat deze radicale therapie tijdens follow-up toch vaak een palliatieve behandeling blijkt te zijn, is duidelijk. Recente literatuur, ook meer dan 10 jaar na ‘genoegzaam bekend worden van groei- en verspreidingspatroon’, bevestigt dit.12 In ons ziekenhuis werd, zoals blijkt uit ons artikel, vroeger geen en bloc-resectie toegepast. De overlevingsduur (vooral van patiënten in stadium IV) is zo gering dat wij onze twijfel hebben of deze vorm van chirurgische behandeling zinvol is. Wij gaan dus nog iets verder dan Boerma, daar wij stellen dat indien men in een ziekenhuis niet de radicale of en bloc-resectie toepast, beter van operatie kan worden afgezien, zodat die in een ander centrum kan geschieden. Doordat in stadium IV ook bij dit agressieve beleid vaak slechte resultaten bereikt worden, is het begrijpelijk dat er een groep patiënten (oud en met groot risico) is, bij wie besloten wordt alleen palliatie (indien nodig) toe te passen. Bij bijv. obstructie-icterus en jeukklachten kan dit zeer goed niet-operatief (endoscopisch) geschieden. Hoewel Boerma het nut van pathologische classificatie aanhaalt, is het jammer dat hij die bij zijn 3 beschreven patiënten niet gebruikt, zodat de ‘boodschap’ verloren gaat. Het geeft echter wel aan dat hij een agressieve behandelingsstrategie volgt, hetgeen wij overigens sedert analyse van onze gegevens ook doen. In ons artikel zijn de suggesties t.a.v. de behandeling wellicht vrijblijvend, maar wij realiseren ons tenminste dat onze gegevens alleen bevestigen dat niet-radicale chirurgie slechte resultaten geeft, maar dat er in de literatuur geen goed (vergelijkend) onderzoek is dat duidelijk heeft aangetoond dat radicale chirurgie als standaardbehandeling toegepast dient te worden.